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El único dolor soportable es el dolor ajeno

En este artículo: Dolor, Medicina, Salud
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dolor

Por Josué de la Torre Pupo/ Especialista en Oncología/ CIMEQ

Días atrás consultaba, fuera de planificación, a una de mis pacientes aquejada de una neoplasia de mama con extensión ósea limitada. El motivo de nuestra imprevista cita se debía a un síntoma presente en el 30% de los pacientes con cáncer al momento del diagnóstico y en el 80% de aquellos en etapas avanzadas: el dolor.

El dolor puede definirse como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en términos de dicho daño” (IASP comité de taxonomía 1994). Es considerado por la  Organización Mundial de la Salud (OMS) como un grave problema de salud.

Era una mala noticia; pero no nueva puesto que la paciente lo había enfrentado durante años con éxito, ya fuera causado por el propio cáncer, los efectos adversos de los tratamientos empleados para combatirlo (cirugía, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia y hormonoterapia), los problemas emocionales que conlleva un diagnóstico de cáncer (depresión, ansiedad, indignación) y otros dolores relacionados con la artritis y una hernia discal que arrastraba desde décadas atrás

Como multifactorial era la causa de su dolor así habían sido las intervenciones para aliviarlo e incluía modalidades no farmacológicas hasta el uso de recalcificadores del hueso. Así había transitado por los medicamentos del primer y segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS, en su mayoría acompañados de coadyuvantes. En otras palabras: la aspirina, la dipirona, el paracetamol, la codeína o el tramadol asociados a esteroides y carbamazepina  por ejemplo; ya no eran parte de la solución del problema-al menos por el momento. Tampoco podíamos re-irradiar el foco sensitivo y no era factible insistir con la radioterapia metabólica que en tiempos recientes le administró nuestro amigo solícito del INOR el Profesor Oliva. Básicamente nos quedaban como alternativas medidas invasivas como los bloqueos anestésicos (en sí mismas dolorosas) o pasar al tercer escalón de la mencionada escala. Lógicamente, valorando riesgo-beneficio, nos inclinamos por esta última opción y propusimos iniciar tratamiento con morfina oral.

La angustia se exacerbó en los rostros de la paciente y en la de los familiares. El dolor dejó de ser el principal problema; ahora lo era el uso de la morfina y lo que de ella se “derivaba”; esto, según la apreciación de mis interlocutores. Estábamos en presencia de los “Mitos de la Morfina”. Los cuales son una serie de prejuicios o creencias estereotipadas y conformadas socialmente que pesan sobre la morfina que entre otras consecuencias provocan el rechazo a su uso por parte de pacientes y familiares; también inciden en los profesionales de la salud quienes obstaculizan o prolongan innecesariamente el inicio del tratamiento y el dolor cuando permanece constante en el tiempo, influye negativamente en la calidad de vida del paciente, ya que interfiere en varios ámbitos de su vida (físico, emocional y social), originándole insomnio, limitación y/o disminución de su actividad física, problemas emocionales, disminución del apetito y aislamiento social.

Algunos de los mitos más frecuentes son:

  1. Temor a que el paciente se convierta en drogadicto: El desarrollo de adicción no debería ser considerado como un problema ya que la propia definición de drogodependencia del Comité de Expertos de la OMS garantiza que el consumo de morfina para el alivio del dolor no supone un asunto de drogadicción y esto es avalado por diferentes estudios con miles de pacientes consumidores de morfina quienes no tenían antecedentes significativos en el uso de drogas. La vasta experiencia de tres prestigiosos catedráticos cubanos, expertos en la atención continua del paciente con cáncer como son los profesores María Cristina Reyes Méndez, Jorge Grau Abalo y Margarita Chacón Roger los lleva a afirmar que la incidencia de dependencia a opioides cuando estos se emplean de manera adecuada es insignificante. También se pueden suspender sin ningún problema siempre que se haga adecuadamente. En el caso específico de pacientes con expectativas de vida muy bajas, sea por la edad, la progresión de la enfermedad u otra causa, la posibilidad de desarrollar adicción es prácticamente nula.
  2. Miedo a que el paciente se suicide con la morfina: Un trabajo de revisión realizado por la Dra, Yoana Flores, oncóloga del INOR, demostró que existe más riesgo de suicidio en los pacientes con dolor no controlado, mientras que en pacientes con cáncer y adecuada calidad de vida las tasas de suicidio son similares a la de población en general. En cualquier caso aquellos pacientes con intentos suicidas o consumados no utilizaron la morfina como medio para lograr su fin.
  3. Riesgo de robo de la morfina en casa: La morfina es un medicamento controlado, bajo estricta vigilancia. Las personas con acceso a ellas en el hogar suelen ser en general familiares y cuidadores con un alto sentido de dedicación, responsabilidad y protección del enfermo. Por otra parte el mercado clandestino de drogas en nuestro país es insignificante y aun así se combate sin piedad y no suele incluir a la morfina.
  4. Si se administra morfina es porque el paciente se está muriendo: En muchas ocasiones lo que realmente sucede es que por temor a los mitos solo se administra el medicamento a los pacientes cuando están en estado terminal y esto crea un círculo vicioso que hace relacionar erróneamente a la morfina con el advenimiento de la muerte. La administración de morfina no guarda una relación necesariamente directa con el estado de la enfermedad y sí con la intensidad del dolor. Dos estudios realizados por el autor arrojaron que más del 68% de los médicos no oncólogos conocen la escala analgésica del dolor, pero sólo el 50% no prescribe morfina de forma habitual debido a que la reserva para casos terminales lo cual en primera instancia no es correcto, el 77% prescriben la morfina a demanda (mientras que debe ser horaria) y el 68% de los especialistas no han leído artículos relacionados con el dolor en los últimos dos años y, aunque el universo analizado es limitado, los números no son alarmantes y se muestran superiores a estudios similares internacionales, estos son propensos de mejorar a fin de minimizar el impacto de este y el resto de los mitos.
  5. La morfina provoca euforia: Realmente lo que provoca euforia es el alivio del dolor y la consiguiente mejoría en la calidad de vida.
  6. La morfina provoca alucinaciones: No son de esperar efectos disfóricos (como alucinaciones o alteraciones del comportamiento) durante su uso prolongado. En el caso que se presenten se impone descartar trastornos metabólicos o afección tumoral del sistema nervioso central como primera causa.
  7. La morfina provoca depresión respiratoria: El riesgo de depresión respiratoria con el uso de los opiáceos es muy bajo, incluso en los pacientes con cáncer de pulmón u otras afecciones del sistema respiratorio.
  8. Los pacientes desarrollan tolerancia y la morfina pierde efectividad teniendo que aumentar la dosis: El incremento de los estímulos dolorosos causados por la evolución del tumor es la principal justificación de la necesidad de aumentar las dosis con el tiempo. Podría decirse que la morfina es el único analgésico que no tiene “techo” (dosis máxima a partir de la cual el medicamento ya no es más efectivo o puede provocar efectos secundarios graves) por lo que las dosis pueden aumentarse casi indefinidamente; además mientras más largo es el tratamiento con morfina menor es el efecto de su tolerancia.
  9. La morfina por vía oral es inefectiva: La administración de toda medicación se debe hacer preferente por vía oral. La eficacia es idéntica a otras vías de administración (subcutánea, en parches, intramuscular, intravenosa); pero resulta más simple y cómoda evitándose numerosos efectos secundarios. Está probada la eficacia analgésica de los opioides (tanto débiles -tramadol- como fuertes -morfina-) por vía oral. Además es significativo su menor coste y fácil administración. Solamente deben administrarse por otras vías cuando existan dificultades para ser tomadas por la boca.

Como se puede apreciar en el artículo no intentamos hacer una apología a la morfina ya que está lejos de ser un medicamento ideal y posee efectos adversos como estreñimiento, náuseas y vómitos; aunque perfectamente controlables. Pero sí pretendemos dotar a los pacientes, cuidadores, familiares y equipo de salud de los conocimientos necesarios para tomar una decisión libre del estigma de los Mitos de la Morfina. Si el paciente no sufre dolor o tiene menos de 3 crisis en 24 horas y las actividades de sueño, reposo y movilización las realiza satisfactoriamente entonces habremos logrado un efectivo control del dolor, nuestro objetivo.

Bibliografía recomendada: Reyes Méndez María Cristina, et al. Cuidados paliativos en pacientes con cáncer avanzado: 120 preguntas y respuestas/ María Cristina Reyes Méndez, Jorge A. Grau Abalo, Margarita Chacón Roger.-La Habana: Editorial Ciencias Médicas 2009.278 p.

Se han publicado 8 comentarios



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  • fede dijo:

    el imperio fragmenta america latina y no hemos hecho nada

  • Varadero dijo:

    Magnifico articulo ,lo felicito, Dr janio de varadero.

  • Ileana dijo:

    La escalera de la OMS es muy útil y es un concepto ampliamente extendido en toda la profesión médica, pero con los conocimientos actuales sobre la fisiopatología del dolor no se adapta a determinados tipos de dolor, como el dolor neuropático.
    Existe también el ascensor de la analgesia.
    No es ético hacer pasar al paciente un calvario subiendo la escalera cuando puede calmar su dolor yendo directamente al piso adecuado. Nace así el concepto de “Ascensor analgésico”, que fue propuesto por primera vez por Luis Torres Morera, jefe de Anestesia del Hospital Puerta del Mar en Cádiz (@lmtorres53) en el año 2002. El paciente sube a un ascensor de tratamiento cuyo suelo – necesario – son los coadyuvantes y pulsa el botón apropiado, según su dolor sea leve, moderado, severo o insoportable, yendo directamente al escalón-piso analgésico que requiere. El ático son las técnicas invasivas, cada vez más amplio y con muchísimas vistas al futuro.

  • yap dijo:

    He conocido la angustia del dolor persistente, del buscar como poder vivir sin el, de encontrar pocas puertas abiertas muchas veces por falta d conocimientos, asi q articulos como este representan luz en el tunel, gracias d todo corazon.

  • onelia herrera dijo:

    Es tan importante este artículo, que debía tratarse el tema en algún programa televisivo de salud,la calidad de vida de pacientes con esta terrible enfermedad es prioridad para toda la familia, gracias por publicarlo,lo felicito,tengo experiencias en familiares que usaron la morfina, y realmente les ayudó mucho.

  • pili dijo:

    yo pasé dolores, por el efecto de los sueros, despues de la operación, pero nunca me hablaron de administrar morfina, recuerdo que muchos me aconsejaban que fumara unos cigarritos de yerbas para aliviar el dolor provocado por esos fármacos que están en los sueros, pero nunca me atreví….tuve miedo despues de convertirme en adicta….aguanté como toda una generala aquellos efectos y les digo…”nada fácil, pero tampoco imposible”…..gracias por el artículo…….

  • NILBIA BLANCO PICO dijo:

    ES BUENO SABER COMO PODEMOS TENER EL DERECHO A ESTOS COMENTARIOS Y PODER AYUDAR A LAS PERSONAS,PERO ES TAN BUENO Y MARAVILLOSO PODER DECLARARLE DE ESTE LADO, QUE CRISTO ES EL CAMINO ,LA VERDAD Y LA VIDA, EL NOS AMA,EL QUIERE SALVARNOS,ES AHORA ,EL CANCER ESTA YA POR LA LIBRE EN LAS CALLES LOS TIEMPO SON MALOS ES AHORA Y NO MAÑANA PARA BUSCAR DE DIOS Y EL LE GUIARA SOLO SU PALABRA(LA BIBLIA)LE HABLARA.YO FUI VICTIMA DE UN CANCER PARA LA GLORIA DE DIOS.JESUS DIJO ,CONOCERAS LA VERDAD Y LA VERDAD TE HARA LIBRE.YO ESTOY SANA Y LIBRE DE TODO PECADO.AMEN

  • Ileana dijo:

    No creo que Ud. sea uno de los que soporta el dolor ajeno, haber escrito este artículo y preocuparse por el asunto demuestran lo contrario, por suerte.

    Solo las personas que sufren autismo, síndrome de Asperger o determinadas psicopatologías (como la sociopatía) se ven incapacitadas o con enormes dificultades de percibir las emociones y sentimientos de los demás, pero no todas las personas que muestran falta de empatía son, necesariamente, incapaces de sentirla sino que, por algún motivo, como malas experiencias, influencia de otras personas o ciertas circunstancias pasajeras, han decidido suprimirla o bloquearla, bien a nivel general o bien en lo que respecta a determinados grupos, personas o animales.
    Es impensable que una persona que no siente empatía hacia otra pueda percibir el dolor o el sufrimiento de esta, pueda imaginar por lo que está pasando o pueda desarrollar estrategias para solventar y manejar tal dolor, pero la empatía es un aspecto de la inteligencia emocional que podemos desarrollar desde la primera infancia través de la educación de los sentimientos aprendiendo a ponernos en el lugar del otro, para entender lo que este piensa y siente.
    Por ejemplo, una situación de dolor ajeno nos puede provocar impotencia y rabia, y esa emoción puede hacernos buscar una solución para paliar y calmar el dolor, o puede hacer que nos enfademos con el doliente por tener ese dolor. La emoción que aparece ante el dolor del otro per se no es un impedimento en la relación; sí lo puede ser qué hagamos con esa emoción, cómo la controlemos, interpretemos y expresemos.

    Sin alejarnos, ni implicarnos excesivamente al punto de no poder funcionar.

    La extrema empatía con el doliente, desde su vertiente más inadaptada, impide ayudar al otro y ser un soporte para él.
    Otra actitud es centrarse en el sufrimiento que le provoca a uno su propio dolor ante la situación, y alejarse emocionalmente del doliente, pues el sufrimiento propio se tolera y maneja mucho mejor que el ajeno, esto ocasiona incapacidad de no saber qué hacer en la situación, así como un intento de evitar el sufrimiento. Y ante tal creencia de incapacidad, de no querer hacer más daño al otro con los propios sentimientos o palabras, la persona se aleja de la persona doliente.
    Contar con el apoyo adecuado en momentos difíciles y sentirse querido y apoyado durante este proceso es uno de los puntos más importantes de la evolución del dolor.
    Es imposible manejar las emociones de los demás, y en especial el dolor y el sufrimiento, si antes no hemos hecho un trabajo interno para conocer nuestras emociones y desarrollarlas adaptativamente.
    En el personal de la salud la empatía no es poesía para momentos de soslayo, sino un recurso imperioso para un trabajo competente

    “Sin ser una alma bendita, me duelo del mal ajeno”. José Hernández

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