Cubadebate

Foto: Enrique González (Enro)/ Cubadebate.

El acceso a los medicamentos constituye hoy uno de los temas de mayor sensibilidad social y prioridad sanitaria en Cuba. La red de farmacias comunitarias, que durante décadas ha sido el mecanismo fundamental de dispensación a la población, enfrenta carencias de abastecimiento que han generado preocupación colectiva y han exigido respuestas institucionales complejas.

Para examinar este fenómeno en toda su dimensión, Cubadebate sostuvo un intercambio detallado con Cristina Lara Bastanzuri, directora de Medicamentos y Tecnologías Médicas del Ministerio de Salud Pública (MINSAP), y Maylin Beltrán Delgado, jefa del Departamento de Farmacias y Ópticas.

El sistema farmacéutico cubano se organiza alrededor de un instrumento normativo fundamental: el cuadro básico de medicamentos. Este mecanismo, que establece las especialidades autorizadas para su uso en el país, está compuesto hoy por 651 medicamentos. Cristina Lara Bastanzuri explicó que, dentro de este universo, el 62% —equivalente a 403 productos— corresponde a medicamentos que deben ser producidos por la industria farmacéutica nacional. El 38% restante comprende medicamentos que se importan a través de mecanismos estatales especializados, gestionados por el propio Ministerio.

“La misión de la industria es dar respuesta a los medicamentos que responden a enfermedades de alta morbilidad”, señaló la directora, subrayando el carácter estratégico que históricamente ha tenido la producción nacional dentro del modelo sanitario cubano. Este enfoque buscaba garantizar soberanía farmacéutica, reducir la dependencia de mercados internacionales volátiles y mantener precios accesibles para toda la población mediante subsidios estatales.

La distribución operativa de este modelo presentaba características específicas. A nivel de las farmacias comunitarias —el punto de contacto primario entre el sistema de salud y la población—, aproximadamente el 80% de los medicamentos del cuadro básico que llegaban regularmente a los estantes eran de fabricación nacional. En el ámbito hospitalario, la dependencia de la producción local era aún más pronunciada: de los 84 medicamentos clasificados como de “tarjeta” (utilizados en ingresos hospitalarios y procedimientos especializados), 64 eran producidos en Cuba.

“Los medicamentos de uso común como antialérgicos, vitaminas, cremas dermatológicas —todo eso lo fabrica la industria”, detalló Lara Bastanzuri. Esta capacidad productiva abarcaba desde fórmulas simples hasta productos de mayor complejidad, constituyéndose durante años en un pilar fundamental del sistema de salud.

Cristina Lara Bastanzuri, directora de Medicamentos y Tecnologías Médicas del Minsap. Foto: Cubadebate.

El análisis cronológico presentado por las autoridades permite comprender la trayectoria que ha llevado a la situación presente. Según las declaraciones de Lara Bastanzuri, el período comprendido aproximadamente entre 2015 y 2016 representaba una etapa de mayor estabilidad relativa dentro del sistema. En esos años, “teníamos una entrada de financiamiento en el sistema alto y también la industria tenía otras relaciones comerciales y negocios que permitían un mayor ingreso”. Esta situación permitía que “la falta de medicamentos no fueran tan marcadas como ahora”, reconoció la directiva.

El primer punto de inflexión significativo comenzó a manifestarse alrededor de 2019. “De alguna manera empieza con el tema de la disminución de los vínculos con Brasil”, explicó. Esta referencia alude al debilitamiento sustancial de las relaciones comerciales y de cooperación con ese país, que había constituido una fuente importante de suministros, insumos e ingresos para el sector.

A partir de ese momento, la industria nacional, que “siempre ha recibido financiamiento también del Estado para poder cumplir su misión de producción”, comenzó a experimentar crecientes dificultades para mantener sus niveles operativos.

La pandemia de COVID-19 en 2020, actuó como un catalizador que exacerbó todas las vulnerabilidades preexistentes.“"Realmente después de la COVID hemos tenido una situación bastante compleja”, afirmó Lara Bastanzuri. Sin embargo, en su análisis, el factor determinante y multiplicador de las dificultades es el bloqueo económico, comercial y financiero impuesto por los Estados Unidos, recrudecido en los últimos años. “La industria farmacéutica y Medicuba, que son las dos fuentes fundamentales de entrada de medicamentos, hoy tienen una situación muy compleja. Entre el financiamiento y la deuda que tenemos”, describió.

“El tema financiero que incluso teniendo financiamiento no puede hacerle llegar a los administradores de financiamiento porque el tema bancario y las finanzas con los bancos se complejizan cada vez más y se hace muy difícil lograr establecer relaciones comerciales fructíferas”.

Este fenómeno de asedio financiero implica que, incluso cuando existen proveedores internacionales dispuestos a vender medicamentos a Cuba y el país cuenta con recursos para pagarlos, las transacciones se bloquean en el sistema bancario internacional por temor a las sanciones secundarias del bloqueo estadounidense.

Obstáculos concretos en la cadena de suministro

El diagnóstico presentado por las autoridades revela una compleja situación con múltiples facetas interconectadas. Un componente fundamental es la retirada progresiva de proveedores internacionales. “Cada vez que un proveedor se va se hace muy difícil sustituirlo, porque comprar medicamentos es algo muy técnico”, argumentó Lara Bastanzuri. Explicó que el proceso de calificación de un nuevo proveedor farmacéutico es riguroso y prolongado: requiere evaluación exhaustiva de la materia prima y los insumos, y el proveedor debe contar con el medicamento registrado ante las autoridades regulatorias.

Paralelamente, la industria farmacéutica nacional enfrenta una disminución productiva notable. “Hoy la industria también ha dejado de responder de forma habitual los pedidos de medicamentos”, admitió la directora. Esta situación se debe a múltiples factores convergentes: dificultades para importar principios activos y excipientes, obsolescencia tecnológica en algunas plantas, interrupciones en el suministro energético y limitaciones para realizar mantenimiento industrial adecuado.

A estas dificultades se suma una crisis en las cadenas de suministros global que afecta particularmente a una economía insular como la cubana. “También el tema de la transportación es una realidad”, señaló, en referencia al encarecimiento del transporte marítimo internacional después de la pandemia (con costos multiplicados por cinco o seis) y a la reducción en la disponibilidad de navieras dispuestas a tocar puertos cubanos.

La combinación de falta de financiamiento, bloqueo bancario, retirada de proveedores, menos producción por la industria nacional y crisis del transporte marítimo configura lo que la propia directora describió como la compleja realidad con la que “estamos viviendo”.

Cifras y realidad cotidiana en la farmacia comunitaria

Al ser interrogada específicamente sobre la magnitud cuantitativa de la falta de medicamentos, Lara Bastanzuri  indicó que, en el segmento de medicamentos importados, “el nivel de falta está alrededor de un 60% de disponibilidad”.

“Hay un desabastecimiento prácticamente total en la farmacia. Eso es real, los medicamentos no están”. Explicó que ni siquiera es posible garantizar la permanencia de los medicamentos controlados por tarjeta, aquellos destinados a pacientes crónicos con enfermedades como hipertensión arterial, diabetes mellitus o epilepsia, y que constituyen la máxima prioridad dentro del sistema de atención ambulatoria.

“Prácticamente el financiamiento que le entra a la industria fundamentalmente lo destina a salvar vidas, a los medicamentos que salvan vidas, a sueros”, afirmó.

En términos prácticos, esto significa que los escasos recursos financieros disponibles se concentran en la adquisición de insumos críticos para la atención hospitalaria y las emergencias médicas, dejando a la farmacia comunitaria —la red que atiende las necesidades farmacoterapéuticas cotidianas de la población— sin suministro regular y predecible.

Para ilustrar la dinámica operativa que caracteriza el actual sistema de distribución, la directora presentó un ejemplo concreto: “Usted va a la farmacia y logra que haya el lisinopril, por ejemplo, que fue el último que llegó. Pero entonces le falta la hidroclorotiazida para los pacientes hipertensos. Usted llega y si llega el primer día, a lo mejor llegue el primer día, llegue el segundo día, pero no logra cubrir toda la demanda que tiene la población”.

Esta irregularidad en la distribución ha generado, además, una distorsión significativa en la práctica clínica cotidiana: “Indiscutiblemente, que hoy también hay dificultades con la prescripción, porque prácticamente se está moviendo la población hacia los medicamentos que hay”. Los médicos de familia y los especialistas se ven frecuentemente forzados a adaptar sus esquemas de tratamiento a la disponibilidad momentánea de medicamentos.

La medida de importación personal y sus consecuencias no previstas

Ante el desabastecimiento generalizado, el gobierno cubano implementó en 2021 una medida excepcional: la eliminación de los aranceles aduanales y la autorización para que los viajeros internacionales introdujeran medicamentos para uso personal. “A raíz de la situación difícil que teníamos, se tomó la decisión de eliminar el impuesto de entrada y de permitir que los viajeros pudieran traer para uso personal medicamentos”, explicó Lara Bastanzuri.

Reconoció el beneficio inmediato que esta medida representa para el individuo: “Indudablemente que usted puede traer su medicamento, se resuelve un problema personal que usted tiene”.

Sin embargo, emitió de inmediato una advertencia  sobre los riesgos sanitarios inherentes a esta práctica: “Pero siempre hay un riesgo de no saber de dónde sale el medicamento que usted adquiere”. Detalló los posibles escenarios: el producto puede haber sido adquirido en el exterior en una farmacia debidamente regulada, con todas las garantías, pero también puede tratarse de una donación de procedencia incierta, de un fármaco adquirido en mercados informales internacionales, o de un medicamento que ha sido transportado y almacenado en condiciones inadecuadas durante el viaje.

“En nosotros tener la certeza de que la población esté expuesta a un medicamento seguro y que lo que le va a reportar es más beneficioso que perjuicios, esa es la idea”, subrayó la directora, recordando el principio farmacológico fundamental de que todo medicamento conlleva riesgos potenciales y que su relación beneficio-riesgo debe estar garantizada mediante controles de calidad, almacenamiento adecuado y dispensación profesional.

La medida de importación personal, sumada al contexto de escasez generalizada, ha tenido un efecto colateral de gran magnitud: el surgimiento y rápida expansión de un mercado ilegal de medicamentos. “Por supuesto, eso ha desatado una venta de medicamentos que es ilegal, que representa un riesgo sanitario por la calidad”, denunció Lara Bastanzuri.

Identificó un doble origen para este mercado paralelo. Por un lado, los medicamentos importados personalmente que son posteriormente revendidos con fines de lucro, frecuentemente a precios que multiplican por diez, veinte o más veces su valor original.

“Las personas han aprovechado la dolencia y la situación que tienen los pacientes y los familiares para revender y lucrar con los medicamentos”, afirmó con evidente preocupación. Por otro lado, admitió la existencia de desvíos desde dentro del propio sistema de salud: “Aquí puede haber medicamentos que salgan de la producción de los laboratorios productivos, pueden haber medicamentos que salgan de las droguerías donde se almacenan los medicamentos, que salgan medicamentos a pesar de todos los controles de las instituciones de salud y puede ser también que salgan medicamentos a nivel de farmacia”.

Red de farmacias comunitarias: Control, fiscalización y hechos delictivos

Maylin Beltrán Delgado, jefa del Departamento de Farmacias y Ópticas del Minsap, aportó el análisis desde la operación cotidiana de la red de dispensación, la primera línea de contacto con la población. “En Cuba la venta de medicamentos solo está autorizada para que se realice en las farmacias comunitarias que pertenecen a las Empresa de Farmacia. Cualquier otra acción que se haga fuera de ese contexto es ilegal. Y constituye un delito”.

Para enfrentar el desabastecimiento y el fenómeno creciente del mercado ilegal, el Ministerio de Salud Pública ha desarrollado e implementado un “plan de medidas” integral, que se actualiza periódicamente según la evolución del contexto y que contiene, según explicó Beltrán Delgado, un “componente importante de control y fiscalización”.

La directiva proporcionó cifras concretas que dimensionan la gravedad de los problemas de control en la red. Al cierre del mes de octubre, se habían identificado “33 hechos extraordinarios” graves en el sistema de farmacia. De esta cifra, 18 correspondían a “robos con fuerza perpetrados por personas ajenas al sector de la salud, que allanan farmacias para sustraer los escasos medicamentos disponibles”.

“Alrededor de 10 de estos hechos estaban relacionados con sustancias fiscalizadas, llamemos a aquellas que son drogas, estupefacientes, psicotrópicos y sustancias de efecto similar”.

“Hemos rebasado los 5000 controles que se han estado realizando este año”, reportó Beltrán Delgado, destacando la coordinación sistemática que mantienen con el Ministerio del Interior para estas acciones de vigilancia. Estos operativos conjuntos han permitido detectar irregularidades incluso en “instituciones nuestras de prestigio a partir de trabajadores que se han estado involucrando. Y no solo trabajadores de farmacias, sino trabajadores de otras áreas y de otras actividades del sector”, reveló con preocupación.

La jefa de la red de farmacias alertó sobre los peligros específicos que implica el consumo de medicamentos obtenidos en el mercado informal. “Hay cuestiones importantes relacionadas con los riesgos sanitarios que trae consigo adquirir medicamentos y consumir medicamentos que no se conoce su procedencia”, advirtió con énfasis.

Señaló que el Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (Cecmed), la autoridad reguladora cubana, ha emitido “comunicaciones de riesgo a partir de la identificación de medicamentos falsificados adquiridos por personas en el país”. Sin embargo, más allá del riesgo de falsificación, enfatizó un peligro omnipresente y a menudo subestimado por la población: la ruptura de la cadena de frío y el control de temperatura. “No por gusto los medicamentos necesitan y requieren de cadena de frío, de controles de temperatura también para los medicamentos que no requieren frío”, explicó.

Citó un ejemplo para ilustrar la gravedad del problema: “Estamos hablando de la insulina que pasada las 15 horas fuera de refrigeración puede no tener acción farmacológica ya”. Subrayó que la venta de medicamentos es “una actividad muy técnica, extremadamente técnica”, que exige el seguimiento estricto de números de lote, fechas de vencimiento, condiciones específicas de almacenamiento y toda una trazabilidad que el mercado ilegal, por su propia naturaleza clandestina e irregular, no puede ofrecer bajo ninguna circunstancia.

Estrategias de organización ante la situación actual: El sistema de venta por consultorios

Para administrar la poca disponibilidad que llega a las farmacias, la red se ha visto obligada a implementar esquemas de organización extraordinarios que buscan, fundamentalmente, evitar aglomeraciones y garantizar cierta equidad en la distribución.

Beltrán Delgado explicó que, “a raíz de todo un grupo de insatisfacciones, de tumultos en la farmacia, de alteraciones del orden”, se aprobó y estableció “un procedimiento para la venta de medicamentos organizada por los consultorios médicos”.

Este mecanismo consiste en que cada farmacia define un cronograma específico donde asigna días de venta particulares a cada consultorio médico dentro de su radio de acción. El sistema incluye rotación, de modo que no siempre es el mismo consultorio el que inicia la compra cuando llega un nuevo ciclo de distribución. “Y eso logró que disminuyeran las colas, que disminuyeran las insatisfacciones”, afirmó la jefa de farmacias.

Reconoció abiertamente que la medida tuvo “algunos detractores, por supuesto los detractores quiénes fueron los que cogieron los medicamentos o compraban los medicamentos de todas las veces de primero”. Sin embargo, defendió el sistema argumentando que permitió instaurar un mayor orden y evitar que siempre fueran las mismas personas las que accedieran a los escasos medicamentos disponibles.

No obstante, la eficacia de este sistema de organización se ve socavada por un problema estructural: “no se ha cumplido el ciclo de distribución previsto”.

Mientras el diseño original del sistema de abastecimiento operaba con ciclos de reposición de “cada 12 días o cada 15 días”, en la actualidad “hoy lo estamos recibiendo cada 60 días”. Esta dilatación extrema de los plazos de reposición —que multiplica por cuatro o cinco el tiempo entre entregas— hace que, cuando finalmente llegan los medicamentos a las farmacias, la presión sobre el sistema de venta organizada sea mayor y la insatisfacción ciudadana se acreciente inevitablemente.

La delgada y peligrosa línea entre venta ilegal y narcotráfico

Quizás una de las advertencias más serias correspondió a la precisa delimitación que hizo Beltrán Delgado sobre la naturaleza jurídica de la comercialización de ciertos medicamentos. “Todo el que se someta a vender ilegalmente medicamentos que están clasificados como drogas, estupefacientes, psicotrópicos y sustancias de efectos similares se puede ver involucrado en un hecho de tráfico de drogas”, afirmó con total claridad.

Maylin Beltrán Delgado, jefa del departamento del servicio de Farmacias y Ópticas del Minsap. Foto: Cubadebate.

Aclaró que, aunque se trata de medicamentos de uso médico legítimo cuando son prescritos y dispensados a través de los canales oficiales, “constituyen drogas” según la clasificación establecida en la legislación cubana e internacional. Mencionó casos específicos que caen bajo esta categoría: “la carbamazepina que es una sustancia de efectos similares, el tramadol, el alprazolam que es un psicotrópico que está dentro de las listas internacionales de control de drogas”. Por lo tanto, “hay hechos que no solo son de venta ilegal de medicamentos, sino que se puede convertir en un tráfico de drogas a partir del tipo de sustancia y de medicamento”.

La directiva precisó que la Resolución 104 de la Aduana General de la República sí permite el ingreso personal de estos medicamentos controlados, pero establece regulaciones muy específicas sobre las cantidades admisibles (generalmente limitadas al tratamiento personal durante el tiempo de estancia o un mes) y exige, para el caso de las sustancias controladas, la presentación de receta médica debidamente traducida al español y legalizada.

“Es increíble cómo los viajeros internacionales extranjeros consultan la norma, revisan la norma, nos preguntan como ministerio, nosotros respondemos. Por tanto también le pedimos a nuestra población que consulte esa norma”, exhortó, haciendo un llamado explícito a la ciudadanía a informarse adecuadamente para no incurrir, por desconocimiento, en un delito de narcotráfico con consecuencias penales extremadamente graves.

Ambas funcionarias coincidieron en esbozar las principales líneas de trabajo que el Ministerio de Salud Pública impulsa actualmente para enfrentar la situación desde múltiples frentes. Por un lado, Lara Bastanzuri mencionó la priorización absoluta de “todo el financiamiento que llegue para medicamentos, insumos médicos, reactivos y piezas repuesto” para equipamiento médico.

Asimismo, se potencia oficialmente “la medicina natural y tradicional como opción también terapéutica”, aunque aclarando que es un complemento y no un sustituto de los medicamentos esenciales. De forma permanente, se evalúan “otras opciones que sean seguras para la población” y se exploran activamente “nuevas relaciones que va teniendo la industria, los nuevos socios comerciales, las transferencias de tecnologías” con países como Rusia, China, India y Vietnam.

Por su parte, Beltrán Delgado complementó este panorama mencionando otras medidas de carácter operativo que se implementan en la red de farmacias para mitigar el impacto de la situación actual: el incremento del servicio de mensajería de farmacias para poblaciones vulnerables o de difícil acceso, el acercamiento de los puntos de dispensación a comunidades apartadas, el fomento del acompañamiento de factores comunitarios y de los gobiernos locales en la recepción de suministros para garantizar transparencia, y la extensión progresiva del comercio electrónico en farmacias seleccionadas.

Vea además:

Puente de 100: ¿Nueva red de farmacias?