Por Josué de la Torre Pupo/ Especialista en Oncología/ CIMEQ
Días atrás consultaba, fuera de planificación, a una de mis pacientes aquejada de una neoplasia de mama con extensión ósea limitada. El motivo de nuestra imprevista cita se debía a un síntoma presente en el 30% de los pacientes con cáncer al momento del diagnóstico y en el 80% de aquellos en etapas avanzadas: el dolor.
El dolor puede definirse como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en términos de dicho daño” (IASP comité de taxonomía 1994). Es considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un grave problema de salud.
Era una mala noticia; pero no nueva puesto que la paciente lo había enfrentado durante años con éxito, ya fuera causado por el propio cáncer, los efectos adversos de los tratamientos empleados para combatirlo (cirugía, quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia y hormonoterapia), los problemas emocionales que conlleva un diagnóstico de cáncer (depresión, ansiedad, indignación) y otros dolores relacionados con la artritis y una hernia discal que arrastraba desde décadas atrás
Como multifactorial era la causa de su dolor así habían sido las intervenciones para aliviarlo e incluía modalidades no farmacológicas hasta el uso de recalcificadores del hueso. Así había transitado por los medicamentos del primer y segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS, en su mayoría acompañados de coadyuvantes. En otras palabras: la aspirina, la dipirona, el paracetamol, la codeína o el tramadol asociados a esteroides y carbamazepina por ejemplo; ya no eran parte de la solución del problema-al menos por el momento. Tampoco podíamos re-irradiar el foco sensitivo y no era factible insistir con la radioterapia metabólica que en tiempos recientes le administró nuestro amigo solícito del INOR el Profesor Oliva. Básicamente nos quedaban como alternativas medidas invasivas como los bloqueos anestésicos (en sí mismas dolorosas) o pasar al tercer escalón de la mencionada escala. Lógicamente, valorando riesgo-beneficio, nos inclinamos por esta última opción y propusimos iniciar tratamiento con morfina oral.
La angustia se exacerbó en los rostros de la paciente y en la de los familiares. El dolor dejó de ser el principal problema; ahora lo era el uso de la morfina y lo que de ella se “derivaba”; esto, según la apreciación de mis interlocutores. Estábamos en presencia de los “Mitos de la Morfina”. Los cuales son una serie de prejuicios o creencias estereotipadas y conformadas socialmente que pesan sobre la morfina que entre otras consecuencias provocan el rechazo a su uso por parte de pacientes y familiares; también inciden en los profesionales de la salud quienes obstaculizan o prolongan innecesariamente el inicio del tratamiento y el dolor cuando permanece constante en el tiempo, influye negativamente en la calidad de vida del paciente, ya que interfiere en varios ámbitos de su vida (físico, emocional y social), originándole insomnio, limitación y/o disminución de su actividad física, problemas emocionales, disminución del apetito y aislamiento social.
Algunos de los mitos más frecuentes son:
- Temor a que el paciente se convierta en drogadicto: El desarrollo de adicción no debería ser considerado como un problema ya que la propia definición de drogodependencia del Comité de Expertos de la OMS garantiza que el consumo de morfina para el alivio del dolor no supone un asunto de drogadicción y esto es avalado por diferentes estudios con miles de pacientes consumidores de morfina quienes no tenían antecedentes significativos en el uso de drogas. La vasta experiencia de tres prestigiosos catedráticos cubanos, expertos en la atención continua del paciente con cáncer como son los profesores María Cristina Reyes Méndez, Jorge Grau Abalo y Margarita Chacón Roger los lleva a afirmar que la incidencia de dependencia a opioides cuando estos se emplean de manera adecuada es insignificante. También se pueden suspender sin ningún problema siempre que se haga adecuadamente. En el caso específico de pacientes con expectativas de vida muy bajas, sea por la edad, la progresión de la enfermedad u otra causa, la posibilidad de desarrollar adicción es prácticamente nula.
- Miedo a que el paciente se suicide con la morfina: Un trabajo de revisión realizado por la Dra, Yoana Flores, oncóloga del INOR, demostró que existe más riesgo de suicidio en los pacientes con dolor no controlado, mientras que en pacientes con cáncer y adecuada calidad de vida las tasas de suicidio son similares a la de población en general. En cualquier caso aquellos pacientes con intentos suicidas o consumados no utilizaron la morfina como medio para lograr su fin.
- Riesgo de robo de la morfina en casa: La morfina es un medicamento controlado, bajo estricta vigilancia. Las personas con acceso a ellas en el hogar suelen ser en general familiares y cuidadores con un alto sentido de dedicación, responsabilidad y protección del enfermo. Por otra parte el mercado clandestino de drogas en nuestro país es insignificante y aun así se combate sin piedad y no suele incluir a la morfina.
- Si se administra morfina es porque el paciente se está muriendo: En muchas ocasiones lo que realmente sucede es que por temor a los mitos solo se administra el medicamento a los pacientes cuando están en estado terminal y esto crea un círculo vicioso que hace relacionar erróneamente a la morfina con el advenimiento de la muerte. La administración de morfina no guarda una relación necesariamente directa con el estado de la enfermedad y sí con la intensidad del dolor. Dos estudios realizados por el autor arrojaron que más del 68% de los médicos no oncólogos conocen la escala analgésica del dolor, pero sólo el 50% no prescribe morfina de forma habitual debido a que la reserva para casos terminales lo cual en primera instancia no es correcto, el 77% prescriben la morfina a demanda (mientras que debe ser horaria) y el 68% de los especialistas no han leído artículos relacionados con el dolor en los últimos dos años y, aunque el universo analizado es limitado, los números no son alarmantes y se muestran superiores a estudios similares internacionales, estos son propensos de mejorar a fin de minimizar el impacto de este y el resto de los mitos.
- La morfina provoca euforia: Realmente lo que provoca euforia es el alivio del dolor y la consiguiente mejoría en la calidad de vida.
- La morfina provoca alucinaciones: No son de esperar efectos disfóricos (como alucinaciones o alteraciones del comportamiento) durante su uso prolongado. En el caso que se presenten se impone descartar trastornos metabólicos o afección tumoral del sistema nervioso central como primera causa.
- La morfina provoca depresión respiratoria: El riesgo de depresión respiratoria con el uso de los opiáceos es muy bajo, incluso en los pacientes con cáncer de pulmón u otras afecciones del sistema respiratorio.
- Los pacientes desarrollan tolerancia y la morfina pierde efectividad teniendo que aumentar la dosis: El incremento de los estímulos dolorosos causados por la evolución del tumor es la principal justificación de la necesidad de aumentar las dosis con el tiempo. Podría decirse que la morfina es el único analgésico que no tiene “techo” (dosis máxima a partir de la cual el medicamento ya no es más efectivo o puede provocar efectos secundarios graves) por lo que las dosis pueden aumentarse casi indefinidamente; además mientras más largo es el tratamiento con morfina menor es el efecto de su tolerancia.
- La morfina por vía oral es inefectiva: La administración de toda medicación se debe hacer preferente por vía oral. La eficacia es idéntica a otras vías de administración (subcutánea, en parches, intramuscular, intravenosa); pero resulta más simple y cómoda evitándose numerosos efectos secundarios. Está probada la eficacia analgésica de los opioides (tanto débiles -tramadol- como fuertes -morfina-) por vía oral. Además es significativo su menor coste y fácil administración. Solamente deben administrarse por otras vías cuando existan dificultades para ser tomadas por la boca.
Como se puede apreciar en el artículo no intentamos hacer una apología a la morfina ya que está lejos de ser un medicamento ideal y posee efectos adversos como estreñimiento, náuseas y vómitos; aunque perfectamente controlables. Pero sí pretendemos dotar a los pacientes, cuidadores, familiares y equipo de salud de los conocimientos necesarios para tomar una decisión libre del estigma de los Mitos de la Morfina. Si el paciente no sufre dolor o tiene menos de 3 crisis en 24 horas y las actividades de sueño, reposo y movilización las realiza satisfactoriamente entonces habremos logrado un efectivo control del dolor, nuestro objetivo.
Bibliografía recomendada: Reyes Méndez María Cristina, et al. Cuidados paliativos en pacientes con cáncer avanzado: 120 preguntas y respuestas/ María Cristina Reyes Méndez, Jorge A. Grau Abalo, Margarita Chacón Roger.-La Habana: Editorial Ciencias Médicas 2009.278 p.