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MINSAP informa resultados de la investigación de sucesos asociados a vacunación con PRS

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La PRS comenzó a aplicarse en el esquema nacional de vacunación en 1986. Foto: Natali Mis/ Shutterstock

Como se había informado a nuestra población entre el 7 y el 8 de octubre se diagnosticaron tres niños de un año de edad con un evento adverso asociado a la vacunación con PRS, la que protege contra la Parotiditis, Rubéola y Sarampión, aplicándose según esquema oficial, a los niños de uno y seis años de edad.

Todos habían sido vacunados el 7 de octubre en el Policlínico “Betancourt Neninger” del municipio de La Habana del Este, provincia de La Habana, e inmediatamente después de aparecer los síntomas, fueron ingresados y recibieron atención médica en los servicios intensivos de los hospitales pediátricos “Borrás-Marfán” y Centro Habana.

Otros dos niños con sintomatología, que fueron ingresados para su vigilancia, quedó demostrado que su cuadro clínico no se correspondió con este evento y evolucionaron favorablemente de su enfermedad.

Dolorosamente, el 9 de octubre en horas de la noche, fallece la niña Paloma Domínguez Caballero, de un año de edad, ingresada en el Hospital Pediátrico “Borrás-Marfán” como consecuencia de las complicaciones. Las otras dos niñas vinculadas a este evento, a partir del tratamiento intensivo realizado, se recuperaron y fueron dadas de alta hospitalaria.

La Comisión creada por el Ministerio de Salud Pública para determinar las causas y condiciones que originaron este lamentable hecho, concluyó:

  • La vacuna PRS adquirida se ha aplicado en el esquema de vacunación durante años en nuestro país; es importada, está precalificada por la Organización Mundial de la Salud, certificada y aprobada para su uso por el Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED).
  • El cuadro clínico presentado por las tres niñas afectadas con el evento adverso, se corresponde con un Síndrome de Shock Tóxico, provocado por una bacteria (Estafilococo aureus), aislada en las investigaciones realizadas.
  • Este evento adverso no está vinculado a las propiedades intrínsecas y de calidad de la vacuna PRS; el lote y diluente utilizado se comprobó que se encuentra apto para su uso, según los exámenes de laboratorio realizados en varios centros de investigación acreditados del país.
  • Se demostró que la causa de los eventos que presentaron las tres niñas fueron por violaciones de las normas establecidas en la vacunación, provocados por negligencias durante el proceso de conservación, preparación, manipulación y exposición del bulbo utilizado.

A partir de los resultados de esta investigación, a la enfermera involucrada directamente en este hecho, se le aplicó la medida de separación definitiva del Sistema Nacional de Salud, la inhabilitación del ejercicio de la profesión y se encuentra en proceso de instrucción penal.

A otros cuadros y funcionarios con responsabilidad en el control de las deficiencias identificadas, se le aplicaron medidas administrativas.

Los resultados de la investigación fueron informados a familiares de los tres niños afectados. Desde 1986 hasta el 31 de diciembre del 2018 se han aplicado en Cuba 9 millones 2 mil dosis de la vacuna PRS, sin la ocurrencia de eventos graves. Del lote de la vacuna y diluente implicado, se han administrado este año en el país, 43 mil 630 dosis, sin reportes de eventos similares.

El Ministerio de Salud Pública lamenta lo acontecido y adopta las medidas para que hechos como este no se repitan en nuestro país.

Se han publicado 282 comentarios



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  • mabel dijo:

    A mi me maravilla como las personas corren a despellejar y hablar ustedes creen que esa enfermera quiso cometer ese tipo de incidente... ustedes se han `puesto a pensar si esa enfermera tambien tiene hijos... si ya venia de su casa con un dia complicado no hay justificacion pero hay que ponerse en su lugar por un minuto y cuando sepamos que fue lo que paso en el fondo entonces podremos hablar y criticar mientras tanto hay que esperar.
    mi pesame para los padres de la niña y mis saludos para la familia de la enfermera.
    quien sabe como estara esa mujer.

    • J... dijo:

      Tienes razón pienso que hay que ver también la parte de la enfermera y lo digo porq puede que ella no tuvieras las condiciones para resguardar el frasco, talvez no tenía guantes o no tenía alcohol, algodón a saber que fue lo que pasó pero lamentablemente se perdió una vida y así es la justicia el muerto hay que pagarlo, la pobre paloma si no tenía la culpa de nada ni sus padres y mira lo q sucedió. Es lamentable todo lo que ha sucedido desde la perdida de la bebé hasta lo que está pasando la enfermera pero ella sabía bien el protocolo talvez si tenía algún problema o no había los recursos no debió inyectar a esas criaturas , es lamentable lo que ocurrio

  • niurka del Sol Acosta dijo:

    Muy bien por las autoridades, todo cuidado es poco y mas cuando se trabaja con vidas humanas.

  • Ileana dijo:

    Yo estaba convencida que los resultados llegarían y las medidas también porque en la salud ante CUBA hay que quitarse el sombrero y más en la atención a los niños. Lamento lo ocurrido a esa preciosa niña; pero que pague fuertemente los causantes de este irresponsable y desastroso suceso.

  • Amy dijo:

    Agradezco la informacion dada al publico , pero me hubiera gustado que dieran mas detalles medicos, sobre de que forma se contamino la vacuna, si fue que cayo una bacteria, o se echo a perder la vacuna por algun bulbo que se quedo demasiado tiempo abierto o si habia alguna aguja mal esterilizada. Creo que esta informacion mas completa es importante tambien compartirle para evitar futuros males.

  • pedro dijo:

    Las justificaciones y explicaciones, medidas punitivas , a los responsables son para los medios, pero para la familia que sufrio la perdida , no creo que la satisfaga ninguna medida administartiva o judicial , a esas vidas no las devuelve nada de eso. De show nada Malvia, no quiera ud ni los implicados estar ante una reccion de extrema violencia de la familia. Rogemos por que hechos como este no se repitan atenta contra la salud publica cubana y son un arma de los detractores de la R.C.

  • Juan casanova dijo:

    Y los Padres de la niña Paloma, no esperaron y ni siquiera guardaron Luto para ir Hablar mierda desde México..

  • KPA dijo:

    Vicente Antonio de Castro y Bermúdez comparto con usted muchas cosas,se de la situación existente en nuestro país,pero eso no da marjen a la equivocación y más si es un personal calificado para eso,con todo respeto.Quisiera pedirle algo:póngase en mi lugar hace 12 años me atiendo en la Consulta de Infertilidad y en estos momentos me encuentro pendiente a una INVITRO usted me podría decir que sería de mi si me pasara lo mismo que a la familia de Paloma ,no puedo decir hago otro y ya porque dependo de lo artificial.Se que son humanos y tenemos derechos a equivocarnos la diferencia es que en ese sector cuestan vidas que destruyen familias.yo admiro mucho su trabajo porque he tenido que entrar varias veces al salón de operaciones y gracias a los anestesiólogos estoy viva,pero no es fácil perder un niño que comienza a vivir y que yo lo ponga en confianza en manos de ese personal yse me muera.Ojo no estoy juzgando a nadie,pero si hay un culpable del sufrimiento de una persona y debe pagar Mis condolencias para la familia de Paloma que Dios te tenga en la gloria mi niña preciosa.Pudiera responderme .
    Admiro su trabajo como anestesiólogo,gracias por existir que tenga un bonito día.

  • alimay dijo:

    mi mas sentido pésame a la familia que dios consuelo su alma

  • alimay dijo:

    el pueblo cubano está de luto, acompañamos a la familia en el duelo.
    oro tambien por la enfermera y que la verdad sea esclarecida.

  • Ernesto Sicilia Belenguer dijo:

    En Cuba la revolución se esfuerza para que tengamos vida y alegría, que bueno que se resolvió el asunto y que doloroso la perdida de la niña, que aunque no vivió lo suficiente no tendrá que pasar por la bella pero difícil prueba de la vida, cuidemos las conquistas y cuidémonos de los demonios que andan sueltos dentro de los hospitales con idolatrías casando las almas esperamos que el diablo tenga más amor por la vida y no ocasione tantas muertes. La revolución es sagrada y defendámosla también desde la tierra sembrando alimentos sanos para tener más longevidad, cultura bíblica y alegrías
    Ernesto SB como Cristo vive, Fidel vive que estos del bien y la paz nos bendigan a todos

  • Ernesto Sicilia Belenguer dijo:

    Ernesto Sicilia Belenguer 12-11-2019 10:35pm
    Sobre la solución mundial referente a la salud, la estabilidad, equilibrio y armonía de los pueblos para mí es muy simple aunque el mundo ignorante no lo puede creer o ver yo tengo la mejor solución con amor la propondré buscando a todos agradar.
    1- Todos los pueblos tienen tierras, sembrar sus frutas autóctonas es sanidad, comerlas natural, conservadas, exportarlas, importar y vivir libremente las parejas, las familias, ir a la escuela, trabajar en la industria y la mini industria, la salud, la mecánica y en lo que le guste a cada cual eso es libertad, democracia, alegría, la tierra lo da todo, así que todos a la tierra a sacarle frutos aunque sea una vez al mes, los viernes, sábados a pasear, hacer visitas o descansar, el domingo para un templo cristiano a edificarse, descansar y disfrutar un almuerzo familiar, una noche matrimonial, la semana para ir a trabajar y riquezas generar, para la paz conservar y eso es comunismo por llegar.
    2- Los estados no tanto apretar, ayudar a la industria estatal y familiar, riquezas tendrán
    Eso es todo ya y a gozar pan que más, si a todos nos gusta comer pasteles de guayabá

  • Jenri dijo:

    He visto muchos comentarios donde el que habla crítica y ofrece conclusiones y en sus palabras demuestra que no tiene idea de lo que está hablando. La investigación es concluyente, la vacuna en su composición bioquímica no tenía ninguna alteración, lo ocurrido fue por mal manejo de los procederes de enfermería que debía aplicar la enfermera. El Estafilococo Aureus es una bacteria grampositiva que se encuentra en la piel, normalmente no produce daños a la salud gracias a las características de la piel y a otras bacterias que conviven con ella en la piel. Cuando se procede a inocular un medicamento o una vacuna en el organismo, se hace la antisepsia del área donde se va a inyectar para evitar que estas bacterias entren al organismo y provoquen una infección grave porque el Estafilococo Aureus es una de las bacterias más resistentes a antibióticos que existe. De todo esto podemos deducir que la enfermera cometió el error al realizar las técnicas de asepsia por lo que la bacteria fue inoculada en estos niños provocando el shock séptico. Esa es la explicación amigos míos, ahora no hablen más de que la cadena de culpable y bla bla bla. La responsabilidad es de la enfermera y sobre ella cae la culpa. Los que tenemos la vida de las personas en nuestras manos sabemos la responsabilidad legal que esto implica y que cuando fallamos la justicia es severa en juzgar. Sirva este comentario para aclarar las duda de muchos y evitar comentarios venenosos.

  • Sincero dijo:

    Mira realmente lo que sucedió nunca debió pasar,pero conozco de cerca el caso,la niña había tenido dengue y solo había pasado una semana y eso no n uh nunca se dijo en el policlinico,y se ha hecho un show mediático de este tema,por favor a todas las personas que conocen el tema y hablan de oídos por lo que se dice en la calle que los cubanos acostumbramos a eso silencio,la enfermera llevaba más 15 años de profesión,mi niño se la puso con ella y esta muy saludable,ss#sssssssssssss

  • Juan c dijo:

    Bn y saludos a todos los comentarios...mi pregunta a fin de evitar muchos problemas como este en la vacunacion: Porque no se compran bulbos monodosis..????????creo que es ideal y evita acumular pacientes sobre todas las cosas...
    Analizen esto y lleve lo a la práctica...y sabemos todos que si existen problemas con la refrigeración,corriente(la quitan 3 o 4 hrs diarias en todos los policlinicos...o será en Oriente nada más??????

  • Bessie Tuma dijo:

    Por la pérdida de una criatura de tan corta edad y saludable mí sentido pésame para sus progenitores es en mí opinión lo único importante.

  • Hiebra66 dijo:

    Ante todo mis más sinceras condolencias a los padres de Paloma, es por demás en estos momentos quizás, la parte más dolorosa de la historia, pues cada palabra nuestra no hace sino evocar la imagen dulce de la niña, es por esto que he demorado mi comentario y espero de todos el debido respeto al dolor de esta familia. Creo en mi humilde opinión que el trágico desenlace de algo tan común, cotidiano como la vacunación infantil en nuestro país que lleva realizandose más de 50 años, y ha erradicado flagelos como la Poliomieliti,s no debe ser ahora objeto de una cacería de brujas desenfrenada, cierto es que el resultado de estos tres casos NUNCA debió pasar,y menos si tenemos en cuenta los ya mencionados 50 años de experiencia, es lamentable que por la razón que sea, por la mas perentoria carencia, o la mayor de las prioridades, hoy tengamos que ver este resultado, y si estoy de acuerdo con los médicos en especial el anestesista en lo que dice con respecto a sus riesgos, pero ocurre que ese riesgo está en todo lo que se hace relacionado con el trato de personal. Si el chófer del P12, por poner un ejemplo, saca del taller o el parqueo su carro, con frenos malos , con luces defectuosas o cualquier otro desperfecto , lejos de ayudar a resolver un problema, aumenta el riesgo de muerte por accidente, y pregunto: No es culpable el chófer de estas pérdidas o muertes ??? Es el caso de la enfermera, el deceso de la niña fue por sus manos, independiente de el resto de los otros factores que ya se han comentado aqui, lo real es que la ley contempla todas las variantes. Necesitamos saber que se ha hecho, y que está pasando al respecto,la desinformación,la mora en las noticias o la aucencia de éstas no solo es inadmisible en casos de este tipo, sino inaceptables por parte de los ministerios involucrados, para ante todo no dar pie habladurías infundadas o desinformadas, sería lastimoso que creer que la parcialidad y o la inmunidad de esto, no salga al escrutinio público solo por no aceptar los errores o las medidas que pasan de largo todos los días en casi todos los sectores que eran relacionado con servicios al pueblo, ya sea salud, transporte, gastronomía, asistencia social o muchas otras, estas son las razones de las habladurías muchas veces infundadas en nuestras redes sociales, en los comentarios de esquina o en el trabajo, el detrimento de la credibilidad va directamente proporcional a la transparencia de nuestros medios de comunicación y las entidades relacionadas, harto es saber que la información es el 5to poder esperemos pues la mayor justicia, equidad, en lo que a este triste caso refiere y seamos un poco más solidarios con los padres de la bebé y respetemos su dolor sin comentarios que lo acrecienten o dudas que los torturen

  • Lucas dijo:

    Tristeza al condenar a una persona pero no se debe ser blandengue ante casos de falta de atención en el cumplimiento profesional de sus funciones que repercute fatalmente sobre la vida humana y mas en un niño,cuantas malas profesionalidad ha costado vidas a otras edades y no pasaba nada,casi se estaba haciendo normal estos casos en muchos centros asistenciales medicos,debe pagar que producto de su negligencia muera un persona así tenga 88 años.

  • Leydis pascual perez dijo:

    Soy enfermera del "Contingente 60 Aniversario",soy de las Tunas y me encuentro albergada en la Villa San Ambrosio ubicada en Habana Vieja,calle Diaria #61%Suarez y Revillagigedo.Por este medio me dirijo a las autoridades de salud
    pública por las condiciones y situaciones q estamos afrontando ya q muchas de ellas se han planteado a las vicitas q se reciben en la Villa y obtenemos respuestas,no consideramos justo q abandonemos los hogares,familia e hijos para dar el paso al frente al llamado de nuestra Revolucion no seamos valorados ya q las condiciones de alojamiento son malas incluyendo alimentación la cual el pesima ycon mala higiene dentro de ellas se encuentran cucarachas,caminan por las mesas,piso,bandejas ect ,hoy precisamente fueron multadas dos enfermeras por comer un pan en el cuarto q es el lugar donde se pude merendar ya q el comedor c mantiene cerrado y no nos dan merienda,Cuarto que c mantiene con higiene xq las enfermeras realizan la limpieza de los mismos,existen problemas con la plomería,agua,electricidad,ventiladores,ect además de la falta de estímulo y yo me pregunto a q tenemos derecho quien nos protege?Que compenza nuestro sacrificio?Estaría muy satisfecha si tuviera respuesta.

  • Delma dijo:

    Para esas personas q estan comentando sobre la medida impuesta a la enfermera sin jucio les digo, solo se le aplico medida administrativa q es lo primero se debe hacer.....por favor si no saben de lo q hablan no comenten.

  • Mayra dijo:

    Es muy lamentable y dolorosa la perdida irreparable de la bebé Paloma, la informacion ofrecida por el MINSAP es convincente, fue un error humano de la enfermera por incumplimiento de los procedimientos establecidos, pero viendo las diversas opiniones que suscito el suceso, me sorprende que algunas personas mal intencionadas manipulan y politizan el hecho, queriendo culpar al sistema, a los directivos, etc. Es cierto que tenemos carencias y en ocasiones deficiencias pero nuestro sistema de salud es como el SOL, que nos ilumina y llega a todos, entonces porque empeñarse en sobredimensionar las manchas, porque tanto hipercriticismo morboso, cuantos millones de niños se han vacunado en nuestro pais, erradicandose enfermedades como la polio. Por que tratar de ignorar O empañar los logros de la Medicina Cubana, que a pesar del bloqueo y las limitaciones economicas, es ejemplo en el mundo por su HUMANISMO y consagracion de sus profesionales. Señores apatridas.... hagan politica con otra cosa, el veneno se revierte sobre quienes lo destilan.

  • profe de artemisa dijo:

    Quisiera saber si se conoce algo sobre los dos médicos cubanos secuestrados en africa por favor muchas personas preguntan sobre el tema y hay muchas especulaciones y no encuentro nada sobre el tema en ninguna parte.

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