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MINSAP informa resultados de la investigación de sucesos asociados a vacunación con PRS

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La PRS comenzó a aplicarse en el esquema nacional de vacunación en 1986. Foto: Natali Mis/ Shutterstock

Como se había informado a nuestra población entre el 7 y el 8 de octubre se diagnosticaron tres niños de un año de edad con un evento adverso asociado a la vacunación con PRS, la que protege contra la Parotiditis, Rubéola y Sarampión, aplicándose según esquema oficial, a los niños de uno y seis años de edad.

Todos habían sido vacunados el 7 de octubre en el Policlínico “Betancourt Neninger” del municipio de La Habana del Este, provincia de La Habana, e inmediatamente después de aparecer los síntomas, fueron ingresados y recibieron atención médica en los servicios intensivos de los hospitales pediátricos “Borrás-Marfán” y Centro Habana.

Otros dos niños con sintomatología, que fueron ingresados para su vigilancia, quedó demostrado que su cuadro clínico no se correspondió con este evento y evolucionaron favorablemente de su enfermedad.

Dolorosamente, el 9 de octubre en horas de la noche, fallece la niña Paloma Domínguez Caballero, de un año de edad, ingresada en el Hospital Pediátrico “Borrás-Marfán” como consecuencia de las complicaciones. Las otras dos niñas vinculadas a este evento, a partir del tratamiento intensivo realizado, se recuperaron y fueron dadas de alta hospitalaria.

La Comisión creada por el Ministerio de Salud Pública para determinar las causas y condiciones que originaron este lamentable hecho, concluyó:

  • La vacuna PRS adquirida se ha aplicado en el esquema de vacunación durante años en nuestro país; es importada, está precalificada por la Organización Mundial de la Salud, certificada y aprobada para su uso por el Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED).
  • El cuadro clínico presentado por las tres niñas afectadas con el evento adverso, se corresponde con un Síndrome de Shock Tóxico, provocado por una bacteria (Estafilococo aureus), aislada en las investigaciones realizadas.
  • Este evento adverso no está vinculado a las propiedades intrínsecas y de calidad de la vacuna PRS; el lote y diluente utilizado se comprobó que se encuentra apto para su uso, según los exámenes de laboratorio realizados en varios centros de investigación acreditados del país.
  • Se demostró que la causa de los eventos que presentaron las tres niñas fueron por violaciones de las normas establecidas en la vacunación, provocados por negligencias durante el proceso de conservación, preparación, manipulación y exposición del bulbo utilizado.

A partir de los resultados de esta investigación, a la enfermera involucrada directamente en este hecho, se le aplicó la medida de separación definitiva del Sistema Nacional de Salud, la inhabilitación del ejercicio de la profesión y se encuentra en proceso de instrucción penal.

A otros cuadros y funcionarios con responsabilidad en el control de las deficiencias identificadas, se le aplicaron medidas administrativas.

Los resultados de la investigación fueron informados a familiares de los tres niños afectados. Desde 1986 hasta el 31 de diciembre del 2018 se han aplicado en Cuba 9 millones 2 mil dosis de la vacuna PRS, sin la ocurrencia de eventos graves. Del lote de la vacuna y diluente implicado, se han administrado este año en el país, 43 mil 630 dosis, sin reportes de eventos similares.

El Ministerio de Salud Pública lamenta lo acontecido y adopta las medidas para que hechos como este no se repitan en nuestro país.

Se han publicado 282 comentarios



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  • Jenny Perera Pérez dijo:

    Muy importante conocer los resultados de la investigación, que permitirá que las madres tengan plena confianza en el Sistema Nacional de Salud donde su mayor prioridad son nuestros niños. Lamentable lo ocurrido a Paloma los responsables responderan por los errores.

    • Leomar Pérez dijo:

      Para nada veo justo que solo la enfermera pague todas las culpas de la lamentable pérdida de la niña. Pues no solo ella no fue la negligente en este caso, lo que siempre la CUERDA SE PARTE POR EL LADO MAS DÉBIL!!!!!!!!!

  • Compatriota dijo:

    A otros cuadros y funcionarios con responsabilidad en el control de las deficiencias identificadas, se le aplicaron medidas administrativas. Quienes,que cargos y sus incidencias en el resultado doloso,son culpables por negligencia en sus funciones y querríamos saber donde laboraran para mantener vigilancia ya que no los inhabilitaron.

  • Ignacio Asín La O dijo:

    Creo que el prestigio de nuestro sistema de salud pública depende mucho de la profesionalidad de los trabajadores que forman parte de este ministerio. Es una pena que casos de inegligencia pongan en tela de juicio lo que por tantos años costó alcanzar, pero la realidad demuestra que a diario vemos estos casos que no llevan a una muerte pero si a un mal servicio y nos conformamos y no lo denunciamos. No debió ser este lamentable hecho el catalizador de un control estricto a lo que debe hacerse sin errores. Tememos que trabajar con amor y si no lo sentimos estamos de más en el ejercicio de cualquier profesión.

  • Pilonga dijo:

    Siento como todos lo ocurrido y agradezco la información del MINSAP pero como a muchos me gustaría que profundizaran en la explicación de las causas porque leyéndola veo que otros deben pagar como la enfermera y los padres de Paloma con su gran dolor no deben prestarse para satisfacer intereses de la malintensionada prensa extranjera.

  • MarlonDF dijo:

    Muy lamentable este hecho, no obstante el no llevar a nuestros hijos a vacunar, por miedo a que esto vuelva a ocurrir no es la mejor opción, pues ponemos en un riesgo mucho mayor a nuestros infantes y los arriesgamos a que adquieran enfermedades tratables con este y otros medicamentos. Debemos confiar en nuestro sistema de salud como hasta ahora, pero deben tener ojo avizor para que esto no vuelva a repetirse, la confianza es algo que se gana con mucha dificultad y se pierde con relativa facilidad. Saludos

  • Leomar Pérez dijo:

    Dudo que los padres se conformen con la medida que le implantaron a la enfermera . Pues al final eso no les devolverá a su hija. Solo, que Dios la acompañe a esos padres y su familia. Hay muchas cosas envueltas en esa pérdida de Paloma, y la enfermera por cosas lógicas pagó las consecuencias, es lamentable pero es así.

    • Elisa dijo:

      Leomar Pérez: Si usted alega que en el caso de Palima hay muchas cosas emvueltas y que por cosas lógicas pagó la enfermera, considero que el MINSAP debe aclarar todos y cada uno de los sucesos ocurridos sin mayor dilación, este es un asunto que atañe a toda la población sin dejar lugar a dudas. La salud es gratuita pero con un compromiso inmenso con este pueblo que tanto se lo merece. Muy de acuerdo con el comentarista que propone una Mesa Redonda aclaratoria de los hechos respondiendo a preguntas y dudas de la población. Gracias

  • Andrés dijo:

    El personal médico y para-médico cubano es de probada calidad. Sin embargo, hay que reconocer que desde hace un buen tiempo ya se presentan algunas irregularidades con el personal paramédico en algunos lugares. Es muy lamentable que ocurran eventos trágicos por esta causa.

  • Rosa dijo:

    Me sabe a poco. Que medidas se volaron? La cadena de frío? Hubo un responsable de la droguería habana que dejó ese lote fuera de frío o del policlinico o la propia enfermera? Falta información. Que padre lleva así a vacunar a su hijo tranquilo?Salud pública es un bien preciado independientemente de ideologías. Los cubanos deberíamos hacer por conservarlo y que nos respondan por el claramente, no conformarnos con explicaciones ligeras

  • Bernaldo dijo:

    Se sabía que la culpa iva caer sobre la enfermera,porque la salud cubana cargar con esa responsabilidad porq según la autoridades unas de las mejores del mundo,mi dolor para esa enfermera inocente.

  • Fela dijo:

    Estoy totalmente de acuerdo con lo expresado por Frank Fernández. Estoy segura q expresó de forma magistral el criterio de la mayoría de los cubanos.

  • Alejandro dijo:

    No critico ninguna forma de pensar de los padres, pero creo que hay mucho sensacionalismo por parte de algunos. En toda obra y accionar humano hay riesgos, constantemente estamos expuestos a muchos peligros en la vida cotidiana, accidentes de transito, riñas, operaciones, accidentes domésticos etc... Por lo que no se debe vivir la vida con tanto miedo, los datos y el margen de error de que se repita esto son muy bajos, por debajo del 0. 05por ciento en cuba. Soy padre de 3 niños que conste.

    • Elisa dijo:

      Alejandro: llama usted sensacionalismo al dolor de muchos y a la preocupación de que ocurra un hecho tan lamentable como éste. Sí hay muchos riesgos en la vida pero muchos se pueden evitar con la prevención aún en los accidentes del tránsito a que usted se refiere: más señalizaciones y semáforos y las calles arregladas, los animales bien amarrados sin adueñarse de la vía pública y muchos etc. El mismo caso del caracol africano dejando su mortal baba en los alimentos que a diario consumimos, son cosas evitables si se quiere para que no vivamos con miedo. Entonces qué? Se murió? Y ya? Fin del cuento: todos no tomamos las cosas tan a la ligera. La vida es lo más preciado, vale millones de veces más que el hombre más rico del planeta tierra

  • Yoenni dijo:

    Sabemos q las enfermeras tienen grandes responsabilidades es estos oficios y está bien q page por su mala manipulación pues le costó la vida a una niña inocente q ahora era q comenzaba a vivir, pero también la admistracion o jefes responsables deben de recibir cargos penales por este hecho tan lamentable, ellos son los principales responsables. Estamos hablando de una vida humana, y más, de una niña de un añito...

  • Armandito el chévere dijo:

    Pero deberian entrevistar a los padres de la babé fallecida, Paloma, porque ellos tienen una historia triste que contar. Se encuentran en la Florida! Creo que van a reclamar 10 millones de dolares al MINSAP.

  • Javier dijo:

    La que cojió la culpa de casi todo fue la enfermera. Los demas una amonestación, o una sanción administrativa. Siempre es así...

  • Monik dijo:

    Lei en unos de los comentarios que una madre decía que su hija estaba a punto de cumplir un año y que estaba insegura de llevarla a vacunar porque las probabilidades de contraer alguna de las enfermedades es menor que la de su niña se vea expuesta a contraer una bacteria por su aplicación.
    No hablo desde afuera también tengo un niño en edad de vacunación, incluso he pasado por el mal rato de tenerlo internado en un hospital pediatrico, por favor a todas esas madres con dudas, esto no funciona asi, siempre uno mismo puede actuar a favor de que se cumplan los procedimientos establecidos para una correcta aplicación, como madre no sólo tenemos la obligación o deber de llevar nuestros bebés a vacunar, también estamos en para sin ninguna pena pedirle a las enfermeras que se pongan guantes nuevos, que de laven las manos apropiadamente antes de manipular el medicamento, de verificar fechas de vencimiento, que los bulbos estén fríos, que se le este aplicando la vacuna que realmente le corresponde por la edad, en fin hay muchísimas vías de prevenir y ayudar para disminuir los riesgos y que nuestros bebés sean vacunados. No vacunar no es la solución más adecuada.
    Es lamentable el hecho ocurrido, no me imagino vivir sin mi hijo, y si la culpable directa es la enfermera estoy segura que detrás hay unas cuantas personas que debieran acompañarla en ese proceso penal pues tienen igual responsabilidad.

    • Cdf dijo:

      De acuerdo, pero que el bulbo esté frío no es lo más importante, sino que se haya abierto el mismo día de la vacunación.

  • Eduardo Hernández Martín dijo:

    La información es clara y precisa, la medida disciplinaria es correcta. La enfermera tendrá un juicio ante un tribunal, donde recibirá una condena legal.
    Pero hay algo que nuestra sociedad no tiene implementado que es la indemnización monetaria, en cualquier parte del mundo donde ocurra un suceso como el que pasó, se puede demandar a la institución y está deberá pagar un dinero que se define en un tribunal. Nuestra sociedad debe permitir establecer este tipo de demandas, incluso eso a la larga dará más nivel de responsabilidad y control en los directivos.

  • Frank dijo:

    Lamentable suceso y los implicados según leí se le aplica lo que le corresponde según su responsabilidad,ya es el segundo caso luego de aquellos fatídicos hechos en el Hospital Psiquiátrico de la Habana,al menos en palestra pública y me hace reflexionar mucho y mantenerme en mi siempre posición de que cualquier profesión en esta vida es de vocación,sentido de pertenencia y amor por lo que se haga más allá del dinero que se gane,porque aunque una va indiscutiblemente relacionada con otra,pues si no trabajas y lo haces bien no ganas dinero,al menos en el mundo,nunca lo segundo puede dominar lo primero,recuerdos aquellos alumnos salidos del llamado curso de superación que llegaban a nuestras universidades sin vocación alguna y que uno como profesional y docente tenías que andar toreando y vigilando porque no sabían ni dónde estaban parados,pero al final con 3 tenías que sacarlos ,pues era un programa de la revolución y hoy muchos de ellos se pasean por nuestros Hopitales y policlínicas y hoy son causas de tantos problemas que conllevan a hechos como estos,no son todos,pero es un ejemplo de lo importante que es tener vocación,hoy veo mucho descontrol en Cuba en muchas esferas,no solo en salud,así que creo se deben empezar por rescatar la decensia vocacional,caballero,zapatero a su zapato.

  • Maria Rojas Gardona dijo:

    En la nota del MINSAP debió decirse a grandes rasgos las incorrecta manipulación del bulbo de la vacuna por los infractores para q el pueblo pueda supervisar esto en caso de vacunar los niños y otra persona,

  • Maria Rojas Gardona dijo:

    Cuba es paradigma en la salud.y se ha caracterizado por decir la verdad desde el triunfo de la revolución.A eso nos enseñó Fidel. además de la confianza en la revolución. Se q pueden tener miedo las madres yo también soy madre pero no podemos pensar q por una negligencia de una o varias personas en Cuba entera de cometen esos errores
    Lo q reiteró q debe informarse en qué consistió la incorrecta conservación, manipulación,etc del bulbo de la vacuna para así entre todos velar para q se cumplan las normas establecidas..
    Ya esto lo dije en un comentario sin embargo,no sé pq no se publicó

  • Merlyns Báez Hernández dijo:

    Mi opinión personal ante respuesta sobre la vacuna.

    Si el silencio es el que inunda e invade se hace mal, si se dan RESPUESTAS ante determinados hechos se lincha, sobre todo a nuestro gobierno.
    ¿Cómo quedar correctamente bien?
    Este hecho lamentable nunca debió suceder, cada quién es responsable por su labor a desempeñar y su puesto de trabajo, pues no son personas ineptas para estarles supervisando a segundos su desempeño laboral, el personal de salud todos son personas aptas y calificadas para el desempeño de su trabajo.
    Si incumplió con lo establecido, pues en Cuba solamente no se paga ante la justicia penal, es penado Mundialmente, e incluso, fuera de Cuba además de con privar de la libertad, debe pagar sumas millonarias a su familia la persona en cuestión que por negligencia arrebata la vida de alguien.
    No se condena injustamente a NADIE, quizás la enfermera es una bellísima persona, pero tristemente, su mal actuar, arrebató la vida de una pequeña, casi arrebata la vida de otras dos, y ha puesto de manera indirecta en la mira ante el Mundo Entero la Salud Pública Cubana.
    Tenemos dificultades, cierto, tenemos que mejorar en muchos servicios públicos, cierto, pero los comentarios sobre nuestros servicios públicos, no deben venir desde un país que no tiene Moral alguna no solamente para criticar a Cuba, no tiene Moral para criticar a Nadie en el mundo entero. EUA es el principal autor directo e indirectamente de millones de muertes en El Orbe. En Cuba, cuando se es capaz de negar poder comprar determinados medicamentos a nuestro país, y permite que por falta de importantísimos medicamentos mueren personas, ¿Se es Buena persona? ¿Se es buen gobernante?
    Ya está bueno ya, no juzgar más a Cuba, sin conocer, sin saber. Se concluyo' que quién vacunó , la enfermera, es la responsable directamente y nadie más,las rigurosas investigaciones así lo han determinado,y como tal, debe pagar ante los tribunales competentes aunque eso, no devuelva a la pequeña que ha emprendido vuelo.
    Todos hemos sido vacunados, y Jamás había sucedido eso en nuestro país.
    Qué este lamentable hecho, no haga de que se juzgue por igual a miles de nuestras enfermeras y médicos, que con desvelos, turnos dobles, largas y complicadas guardias en nuestros hospitales, dan de ellos lo mejor como profesionales y como seres humanos.
    No pueden pagar justos por pecadores.

  • Erlinda Flor Leyva Peña. (Alias. Lely) dijo:

    Muchas gracias por la explicaciòn y como dirìa cualquier persona en estos casos tan lamentables. Tener màs cuidados y ser màs celosos en la Salud del pueblo en nuestra Patria en estos momentos de tantas dificultades.
    Lo siento mucho lo ocurrido.
    Yo soy abuela.

  • Claudia dijo:

    Yo creo luego de leer los tanto comentarios a este artículo que a partir de el impacto de este aislado caso es necesario ofrecer a la población más información, por ejemplo explicar las diferencias entre la responsabilidad penal y la administrativa para que sea posible comprender porque es la enfermera la que se somete a un proceso penal por negligencia médica, de igual forma creo que sería prudente explicar quienes fueron los funcionarios que se equivocaron y que medidas se adoptaron, nunca la información está de más y así evitamos especulaciones sin argumentos y malos entendidos. Mi pésame a los padres de paloma, ojalá y el resto de los padres que sienten miedo por sus hijos entiendan que la vacunación es una conquista de nuestro proceso social y tiene como fin cuidar la salud de los más pequeños de casa, un caso aislado que fue manipulado por la prensa amarillista cubana y extranjera no puede generar desconfianza en algo tan importante como el programa de vacunación

  • María Hernandez dijo:

    Lamentable suceso y aunque muy acertada la información a la población, ojalá que estos eventos sirvan para que estas instituciones de salud sean controladas y revisadas con más exigencia y sistematicidad. Vivo en esta área de salud desde hace muchos años y de este Policlínico precisamente se rumoran siempre comentarios muy desalentadores y que tienen mucho que ver con cuadros y dirigentes del mismo. No se puede generalizar, ni ser absolutos porque ahí también trabajan personas muy consagradas, pero sirva esto para elevar la disciplina y eficiencia en lo que hacemos en nuestro puesto de trabajo. Muchos de los que aquí critican no son muchas veces ejemplo en lo que hacen cada día porque es más fácil criticar. Nuestro gobierno hace un esfuerzo extraordinario para que todos los niños tengan acceso a las vacunas y un sistema de salud lo mas humano posible. No dejemos que se pierda por no hacer lo que nos toca.

  • Miryan dijo:

    Es realmente penoso que halla sucedido algo así, soy mamá de dos niños, lamento mucho lo ocurrido con Paloma, sé que el sistema es muy cuidadoso con las cosas de niños, ancianos, etc , pero aveces descuidamos y suceden cosas así, aunque siento tranquilidad que se halla echo la investigación y se den a conocer las causas.

  • Annis dijo:

    Visiten la pagina de Ecured e informense, LA SALUD CUBANA ES LA MEJOR, es cierto q la muerte de un niño es imperdonable, irreparable, me sumo al dolor de los padres, pero fue la negligencia medica, a lo mejor hasta inconsientemente, pero hubo una fatalidad hay q aprender de los errores y de ahora en adelante q cumplan con los protocolos establecidos, ya q son imnunerables los riesgos biologicos q existen a nuestros alrededores.

    Estafilococo áureo o dorado . Puede producir una amplia gama de enfermedades, que van desde infecciones cutáneas y de las mucosas relativamente benignas, tales como foliculitis, forunculosis o conjuntivitis, hasta enfermedades de riesgo vital, como celulitis, abscesos profundos, osteomielitis, meningitis, sepsis, endocarditis o neumonía. Además, también puede afectar al aparato gastrointestinal, ya sea por presencia física de Staphylococcus aureus o por la ingesta de la enterotoxina estafilocócica secretada por la bacteria.

    En la actualidad, este microorganismo se erige como el principal causante de las infecciones nosocomiales Esta situación se ve favorecida por el hecho de que esta especie habita tanto en las mucosas como en la piel de los seres humanos, lo que permite que a través de las heridas quirúrgicas pueda penetrar en el torrente sanguíneo del paciente por medio del contacto directo o indirecto con el personal sanitario, con un objeto contaminado, o incluso, con otro paciente.

  • Leandro Jorge Riverón Cruzata dijo:

    Es realmente triste lo sucedido y sé que jamás se vuelva a repetir. Tengo mucha fe en nuestras enfermeras, pero como se dice: "en la confianza está el peligro". Quien hizo alguna vez atrocidad similar y nada sucedió, felicidades, lo puede dar por olvidado, pero con el ejemplo reciente sé que se lo pensarán dos veces para repetirlo, porque esto ya está escrito, y no es por gusto. Hay que hacer buena praxis.

  • María Fernanda dijo:

    Me sumo al dolor de todos por la pérdida de un ser humano,en este caso una niña pequeña. Y con mucho dolor también he leído que muchos separan la irresponsabilidad del actuar con mala fe y de la maña intensión, tratando de justificar a la enfermera.Trabajé como médico pediatra en la atención primaria por muchos años(algo que añoro y respeto)En la Sierra Maestra y en un policlínico de Centro Habana y consideré ,y así lo transmitía a mis alumnos ,que en la medicina no habían tiempos buenos o malos,para mi y para todos tenía
    que haber vocación y deseos de y hacer lo mejor en las mañanas y en las madrugadas de guardias.Ningún protocolo puede ser violado por nosotros porque las personas vienen a entregarnos sus vidas para su cura,consejo o alivios.Cuando se comete un error ,en este campo,la vida la pone otro.
    Por eso no debemos justificar lo mal hecho,cada cual sabe lo que tiene que hacer y hacerlo bien.
    Por otra parte ,si lamento por parte del MINSAP y al Ministerio del trabajo el hecho de que ya no se le exija a nadie el carné de salud.Recuerdo que antes de empezar a trabajar en el Hospital de Bartolomé Masó, en la Sierra,nos cogieron muestras de todo incluyendo exudados.
    El resto está por ver y a los padres de Paloma y a todos los padres les digo que tengan confianza en la verdad y la justicia ,y no dejen de vacunar bajo ningún concepto a sus hijos .No hay otro camino.

  • Roberto Bolaños Escofet dijo:

    Es lamentable que por negligencia de una enfermera muera un infante en nuestro país donde tanto se protegen. Los padres de esa niña o cualquier padre no podrán entender una ocurrencia de este tipo.
    Revicen muy bien cuantas denuncias aparecen últimamente en nuestro sistema de Salud por estas causales. Recientemente el caso de la esposa de Manuel Montejo en el Hospital Provincial de Ciego de Ávila que falleció a los 49 años en el mes de octubre producto de complicaciones por una mala manipulación.
    Considero que hay que profundizar y ser más exigentes en la selección de jóvenes para estudiar enfermería y medicina que mucho entran sin vocación y con índices académicos bien bajos. A lo largo esto repercute en la calidad de nuestro Sistema de Salud que durante años tiene un prestigio tanto nacional como internacional.
    Este es un comentario constructivo pues soy cubano.y vivo en nuestra Cuba.

  • Risita dijo:

    Mano dura con la disciplina y cumplimiento del deber con etica, sentimos y vemos a veces problemas con algun personal que trabaja en nuestro sistema de salud desde que vi la noticia dije eso fue un fallo del policlinico caramba asimismo ha sido, Ojo exigan por favor

  • Charlespp dijo:

    Lamentable suceso el ocurrido. No es momento de hacer leña del árbol caído, sino de perfeccionar la calidad humana y profesional para evitar que ocurran tristes consecuencias como esta.
    Buscar un culpable no es la solución, creo desde mi punto de vista que este evento debe ser a partir de este momento un llamado a la vigilancia de los procederes y/o conductancia del proceso de vacunació.
    Recuerden siempre que de los errores se aprenden. Seamos responsables y no seamos partícipes de juzgar a los demás, sin conocer la situación que originó el caos. Esa tarea es solo de personal competente y no de cualquier actor social que cree nunca equivocarse

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