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MINSAP informa resultados de la investigación de sucesos asociados a vacunación con PRS

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La PRS comenzó a aplicarse en el esquema nacional de vacunación en 1986. Foto: Natali Mis/ Shutterstock

Como se había informado a nuestra población entre el 7 y el 8 de octubre se diagnosticaron tres niños de un año de edad con un evento adverso asociado a la vacunación con PRS, la que protege contra la Parotiditis, Rubéola y Sarampión, aplicándose según esquema oficial, a los niños de uno y seis años de edad.

Todos habían sido vacunados el 7 de octubre en el Policlínico “Betancourt Neninger” del municipio de La Habana del Este, provincia de La Habana, e inmediatamente después de aparecer los síntomas, fueron ingresados y recibieron atención médica en los servicios intensivos de los hospitales pediátricos “Borrás-Marfán” y Centro Habana.

Otros dos niños con sintomatología, que fueron ingresados para su vigilancia, quedó demostrado que su cuadro clínico no se correspondió con este evento y evolucionaron favorablemente de su enfermedad.

Dolorosamente, el 9 de octubre en horas de la noche, fallece la niña Paloma Domínguez Caballero, de un año de edad, ingresada en el Hospital Pediátrico “Borrás-Marfán” como consecuencia de las complicaciones. Las otras dos niñas vinculadas a este evento, a partir del tratamiento intensivo realizado, se recuperaron y fueron dadas de alta hospitalaria.

La Comisión creada por el Ministerio de Salud Pública para determinar las causas y condiciones que originaron este lamentable hecho, concluyó:

  • La vacuna PRS adquirida se ha aplicado en el esquema de vacunación durante años en nuestro país; es importada, está precalificada por la Organización Mundial de la Salud, certificada y aprobada para su uso por el Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED).
  • El cuadro clínico presentado por las tres niñas afectadas con el evento adverso, se corresponde con un Síndrome de Shock Tóxico, provocado por una bacteria (Estafilococo aureus), aislada en las investigaciones realizadas.
  • Este evento adverso no está vinculado a las propiedades intrínsecas y de calidad de la vacuna PRS; el lote y diluente utilizado se comprobó que se encuentra apto para su uso, según los exámenes de laboratorio realizados en varios centros de investigación acreditados del país.
  • Se demostró que la causa de los eventos que presentaron las tres niñas fueron por violaciones de las normas establecidas en la vacunación, provocados por negligencias durante el proceso de conservación, preparación, manipulación y exposición del bulbo utilizado.

A partir de los resultados de esta investigación, a la enfermera involucrada directamente en este hecho, se le aplicó la medida de separación definitiva del Sistema Nacional de Salud, la inhabilitación del ejercicio de la profesión y se encuentra en proceso de instrucción penal.

A otros cuadros y funcionarios con responsabilidad en el control de las deficiencias identificadas, se le aplicaron medidas administrativas.

Los resultados de la investigación fueron informados a familiares de los tres niños afectados. Desde 1986 hasta el 31 de diciembre del 2018 se han aplicado en Cuba 9 millones 2 mil dosis de la vacuna PRS, sin la ocurrencia de eventos graves. Del lote de la vacuna y diluente implicado, se han administrado este año en el país, 43 mil 630 dosis, sin reportes de eventos similares.

El Ministerio de Salud Pública lamenta lo acontecido y adopta las medidas para que hechos como este no se repitan en nuestro país.

Se han publicado 282 comentarios



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  • AAA ORIGINAL dijo:

    De madre!!! Yo solamente pienso en el vacío inmenso de los padres afectados...lo terrible que la deben de estar pasando aunque se haya esclarecido todo y la culpable esté tras rejas esmuy duro la verdad,pero qué se le va a hacer,a veces la vida manda angelitos al mundo con una misión específica,la de la niña Paloma fue ésa,sacar a gente negligente del sistema de Salud y esclarecer que aqui en Cuba a pesar del bloqueo y otras afectaciones,los niños siempre tendrán prioridad...y si existese por ahi algún otro ser negligente accionando en algún centro de salud luego de ésta lamentable historia de seguro que se pone las pilas y hace las cosas como debe de ser o pide la baja y se dedica a otra cosa que no involucre vidas inocentes.
    Mi pésame para los padres de la niña y mucha mucha fuerza!
    He dicho

  • M. Roque dijo:

    Bien, información al pueblo, pero…
    Entre el punto 2 y el punto 4 hay una información que me hubiera gustado fuera más clara y precisa. Se deja algo a la interpretación.
    Como lo entiendo:
    La vacuna como tal estaba en óptimas condiciones pero el instrumental (jeringuillas, agujas, algodón u otro), con que se aplicó a los niño estaba contaminado con Estafilococo aureus.
    ¿Es así?
    La enfermera sí, tiene responsabilidad, ¿y la central de esterilización entregó el instrumental bien estéril? ¿Cuán consciente o no estaba la enfermera de la contaminación? ¿Se investigó esta parte?

  • edelso dijo:

    La chapucería y la falta de cuidado, negfativos en todos los procesos, es imperdonable en actos tan sensibles como la administración de medicamentos, recuerdo una ocasión en que una enfermera fue a inyectar a mi hijo menor (estaba canalizado nada menos que en el cuello) y quitó el papel metálico que cubre el bulbo presionándolo contra la esquina de una mesa en la propia consulta. de no haber estado allí nosotros para evitarlo y obligarla a que buscara otro bulbo y lo hiciera correctamente, ni pensar cual hubiera podido ser el resultado.

  • Sta dijo:

    Es verdad que nada calmarâ el dolor de esa familia.. Todo la sociedad siente Como suyo propio esta situacion, lo triste es q de un accidente por negligencia, Como fue en este caso.. Halla tantas personas haciendo de ello un problema politico, sin tener un poco de compacion en lo mucho q hurgan en la justificada inestabilidad emocional d3 esta familia, que quizas nunca se reponga al dolor.. Pq ni la causa ni el culpable la traeran de vuelta.

  • claudia dijo:

    Agradecemos esta noticia porque así se aclara lo ocurrido en este lamentable y doloroso caso.
    Mis más sentidas condolencias a los familiares de Paloma, saber quién fue el responsable no les quitará el inmenso y eterno dolor por la pérdida de su querida niña pero saben que el gobierno cubano ha investigado a profundidad y se tomarán las medidas pertinentes, la enfermera negligente tendrá que responder ante la justicia.
    Este hecho debe servir de ejemplo a todo el personal de salud, a los dirigentes y funcionarios los cuales TIENEN que tomar medidas y ser más exigentes con el personal, muchos de nosotros hemos sido testigo o afectados cuando, sobre todo en los hospitales, viene la enfermera a dar un medicamento que no es el prescrito por el médico, los acompañantes tienen que estar alertas para impedir una mala práctica.
    Cuba innegablemente tiene un servicio de salud admirable y un personal capacitado, entregado a su profesión, humano por excelencia pero, existen algunos que no sienten la misma responsabilidad ni practican la ética como está establecido.
    En cualquier rama de la salud un error puede tener consecuencias fatales como ocurrió con esta vacunación y esto no se puede permitir y mucho menos repetir.
    Nuestra Revolución ha hecho y hace todo por garantizar el debido cuidado y asistencia médica y preventiva a todo el pueblo y muy en especial a nuestros niños que han sido, son y serán nuestro mayor tesoro por eso hay que cuidarlos con esmero, amor y profesionalidad.

    Espero que para los que lanzaron acusaciones en las redes sociales diciendo que el gobierno cubano no había hablado del tema, que se había desentendido, que no le dio atención a las familias cuyos niños fueron afectados, en especial a los padres de la niña fallecida, les quede claro que en Cuba la prensa NO ES AMARILLISTA ni busca vender información.
    Ante cada hecho, de cualquier naturaleza, que ocurre en nuestro país y afecta a la población, SIEMPRE se investiga PRIMERO y después se informa.

  • Saily dijo:

    Confíe siempre en que se iba a investigar y tendríamos una respuesta. No quita el dolor de padres y familiares pero al menos sabemos lo que pasó y los responsables. Rearfirmanos una vez más que no hay nada más importante que la sonrisa de un niño, Cuba es y será un ejemplo para el mundo en el cuidado de la infancia. Gracias al MINSAP por la respuesta como madre y cubana.

  • Matrix dijo:

    Lamentable este suceso ,ahora es que vemos la responsabilidad que tienen los trabajadores de salud y que muchas veces no se les reconoce .

  • RM dijo:

    No hay palabras para tanto dolor y no se que mas decir. Pero muy raro me parece tan importante noticia que la publiquen aqui un viernes y tarde en la noche cuando muy pocos cubanos tienen acceso a la red

  • Alberta dijo:

    Lamento mucho lo sucedido. Pero ahora también lamento la injusticia, la enfermera será la única responsable? El hecho de la mala conservación, que en mi opinión es la principal causa, no es su responsabilidad! Pienso que hay que revisar todos los hechos: desde esos días en el hospital, si contó con el electricidad (recordemos que fueron los días críticos sin abastecimiento de petróleo al país), si el hospital cuenta con plantas electrogeneradoras en caso que no haya electricidad y si funcionan, si el lugar de refrigeración tiene la calidad precisa, entre otros aspectos en que la enfermera no tiene deberes ni responsabilidades. Pero no... ella es el eslabón más débil de esta cadena de culpables tan irremediablemente larga...

  • jacinto borja dminguez dijo:

    Estoy conforme con el modo conque ha sido tratada toda esta
    penoza situación y con la medida aplicada.
    CONFIO EN NUESTRO SISTEMA DE SALUD.

  • Otro cubano mas dijo:

    A toda cuba digo esto,es necesario que ocurran estas cosas para que las personas que trabajan específicamente con la responsabilidad de la vida de los niños tomen conciencia de su trabajó pues pienso que no no es necesario esto,necesario es la conciencia,el control ,la profrcinalidad y el respeto a otro ser humano que atendemos,debido a las carencias económicas muchos bajan la guardia,yo mismo he tenido la experiencia de ver cómo a muchos no le importa el bienestar del prójimo y no tienen ética al tratar a los demas,propongo luchar contra este mal que es la apatía,la indolencia ,la araganeria y la apatía.

  • Elisa dijo:

    Qué bueno ya se conoce el resultado de la investigación. No considero saber mucho pero creo que las bacterias están en el medio ambiente y a los consultorios acuden personas con enfermedades contagiosas como gripe, etc sumando a esto las negligencias a que se han hecho referencia.

  • El Gallo de Moron dijo:

    Violar procedimientos, reglas y metodologias puede llevar a casos como este, la rutina y la costumbre de hacer las cosas sin seguir lo establecido por que no sucede nada pasa hasta que un dia ocurre la tragedia. No creo que esa enfermera sea una mala persona, o peor profesional, solo transito por esas violaciones acostumbradas.
    De esta dolorosa experiencia hay que sacar enseñansas: controlar y exigir que se cumplan los procedimientos constantemente por quienes deben hacerlo es fundamental para que no ocurran malas practicas; eso no es solo en la salud publica, tambien en la elaboracion de alimentos, en la transportacion masiva tanto estatal como por cuenta propia.... cuantos accidentes, con peligro para la vida, por violar normas, leyes y procedimientos en el quehacer diario del pais. Reitero mis condolencias para la familia de la pequeña Paloma , es dificil no sentir inmenso dolor. Tambien compadesco a esa enfermera, pues en su actuar no hubo maldad, ni malas intenciones,... si, fue irresponsable,..... necesariamente todo el peso de la Ley caera sobre ella; y su conciencia cargara con una pena dificil de asimilar en una persona que ocupaba un puesto diseñado para salvar y dar salud. Aprendamos de los errores.

    • Elisa dijo:

      Al Gallo de Morón: 100% de acuerdo con su comentario. Es importante saber que alguien se solidariza o no con lo que piensa y manifiesta. Muchas gracias.

  • Maura dijo:

    Que bueno que tenemos los resultados, pero me parece que solo la enfermera no es culpable, tiene responsabilidad pero dónde está el control de la calidad de los instrumentales médico de esterilización, los responsables de que existiera la bacteria del estafilococos???? Quedó inconcluso esa parte en el informe.
    Mis condolencias para las tres familias afectadas y principalmente para la madre de Paloma.

  • AnaM dijo:

    Muy agradecidos con la información dada al pueblo. Leyendo este artículo me remonto a hace 6 años mi nieto fue vacunado en el Policlinico Rampa con la Vacuna PRS y tuvo una convulsión, fué enviado para el Pediatrico de Centro Habana y la Doctora del cuerpo de guardia le hizo 2 punsiones lumbares fallidas, se podrán imaginar cuando iba para la tercera, ya los familiares estamos alterados. Le solicité que lo enviará para Terapia intensiva porque esta manipulación fallida, podia traerle consecuencias peores al niño y de hecho estuvo hospitalizado en Terapia. Hoy, estoy convencida, que hubo una mala malipulación en el vulvo. Todo esto lo pueden comprobar, alerto, porque a veces suceden hechos aislados y por suerte no se llega al fallecimiento de un niño, pero hay que seguir capacitando a estas personas, que a veces sin pensar en las consecuencias que puede llevar a estos pequeños niños, no toman tomas las precausiones necesarias. Reitero, solo alerto y agradezco esta explicación en nuestra prensa nacional.

  • Néstor del Prado Arza dijo:

    Considero que es seria y aclaratoria en lo esencial la nota oficial del MINSAP. Por la trascendencia del hecho y la necesidad de asegurar la tranquilidad a los padres actuales y futuros que seguirán vacunando a sus hijos, propongo que se realice una Mesa Redonda en que expertos y ejecutores expliquen el protocolo de la vacunación y respondan preguntas de los ciudadanos. Es un tema de alta sensibilidad.

  • Catalina dijo:

    Claudia muy de acuerdo contigo.Es doloroso lo sucedido mis condolencias para la familia que desgraciadamente se han dejado influenciar negativamente para desacreditar nuestro sistema de salud, todos sabemos que nuestro gobierno hace lo imposible por garantizar la salud de nuestro pueblo y en especial la de los niños pero el factor humano a veces nos juega una mala pasada.
    Seguro se seguirán tomando las medidas necesarias para que no ocurran éstos percanses.
    Tengo nietos y sobrinos que han recibido las mejores atenciones pediátricas.
    Por supuesto medidas por las negligencias.

  • William dijo:

    Muy lamentablemente todo lo ocurrido, gracias por informar, al menos en eso estamos avanzando.

  • Acc dijo:

    Yo creo que no está tan esclarecida la situación... Pues todo está relacionado y a mí entender no solo seguir el protocolo de vacunación es la medida que se debe adoptar... Me refiero a: la falta de compromiso y vocación de los médicos que se forman hoy en día... La inquietante falta de higiene de hospitales dentro y por los alrededores,.. salas de consulta sucias, baños en pésimas condiciones....incluyo salas de parto y demás. Todos estos aspectos resultados del desinterés y falta de amor propio y sentido de pertenencia tanto de trabajadores como administrativos y personal de salud... Ojo ..no es una cuestión de recursos materiales, sino, de consciencia profesional (la casa de mi abuela es de madera y es la más limpia y ordenadas de todas)

    • Matrix dijo:

      Falta de compro miso y vocación ,no estoy de acuerdo con usted mejor de gracias a los que deciden estudiar medicina porque es una carrera de 6 años y le aseguro que da muy pocos beneficios económicos ,a los médicos de antes el estado los estimulaba más ,ahora muchos no tienen ni un cuño médico que este bueno ,vea las partes objetivamente.Como es posible que sólo los directivos tengan garantizados transporte y el médico o enfermera que atienden directamente al paciente tenga que coger botellas o pagar una máquina carisima ,no les dan nada se lo aseguro .

  • Jorge dijo:

    Oportuna informacion, coincido con el forista que expuso que seria conveniente que el protocolo fuera del conocimiento publico y no solo de dominio del personal medico.
    Un lamentable suceso que genero la perdida de la vida de un ser humano que recien iniciaba su vida pero que nos demuestra que debemos ser mas cauteloso, vigilantes y exigentes en todos los procesos y maxime cuando se trata de la vida de un ser humano, esto no tiene que ver nada con el BLOQUEO, esto es lo que a todos nos toca... PENSAR COMO PAIS y hacer las cosas bien.
    Lamentablemente este es quizas la punta de un Iceberg de errores humanos en muchos servicios nuestros pero que lastimosamente cuando son cometidos en nuestro Sistema de Salud las consecuencias generalmente se convierten en vidas humanas.
    Hoy sucedio con esa vacuna, pero cuantas veces se incurren otros tipos de violaciones en otros sectores incluyendo los de Higiene y Cuidado en la manipulacion de alimentos??
    Pongo un ejemplo, en estos dias se encuentra en proceso de reparacion el Restaurante El Mandarin y la Arcada, esperemos que quede bien, pero hace solo unos dias las empleadas de este ultimo lugar estaban en las afueras de la instalacion "fregando" algunos utensilios que se utilizan en el lugar.... pero.... habia que ver el estado de suciedad y de costra que los mismos tenian... para todos que presenciabamos el hecho nos llamo la atencion del estado de los mismos... la empleada tuvo que pedir una espatula para poder raspar la parte de afuera de los mismos... pero... como es posible que la administracion permita que estos utensilios llegan a estar en este estado?? Por el estado de los utensilios se aprecia que por mucho tiempo no se cumplinan las normas de Higiene con los mismos... Que fueron a hacer los inspectores de Higiene cuando visitaban el lugar??

  • Carodad polier dijo:

    Eso lo vi raro pues cuba siempre ha estado muy pendiente en las vacunas de los niños mis hijos ya son mayores y siempre los vacune sin ningun tipo de problemas.lamento mucho lo de Paola....

  • Sonia Valdivia dijo:

    Nuestro gobierno e instituciones, como siempre, con sus respuestas certeras, oportunas, correctas y sinceras, mi confianza y la de nuestro por tener tan maravilloso sistema social. Adelate...

  • Luis Alberto dijo:

    Continuación: y el padre de la niña hayan tomado el dolor de su pérdida como bandera política para ir en contra del gobierno y en especial de nuestro sistema de salud e incluso viajar hacia otro país para considerarse como perseguidos por el gobierno para pedir asilo político en otro país donde se encuentra el dolor de los familiares de la niña porque no esclarecen todos los puntos de dicha investigación de la cual ellos denuncian que fueron amenazados por agentes de la seguridad del Estado por lo cual abandonaron el pais y es desmentido por el funcionario que dirige el ministerio de salud pública lo relacionado con el PAMI leído en otros medios de comunicación y además en redes sociales comprendo el dolor de la familia por su pérdida pero no comprendo que lo hayan tomado como bandera política por parte de ellos para facilitar su salida del país argumentando que son amenazados por agentes de seguridad ddl estado y emprenderlas contra el gobierno y sobre todo contra el sistema de salud cubano gracias por realizar las investigaciones y informar sobre los resultados que nunca devolverá la vida de la pequeña paloma pero si servirá para que hechos tan lamentable vuelva a ocurrir saludos y ojalá se publique mi comentario

  • Mariela dijo:

    El suceso en extremo lamentable, no puede ser responsabilidad de la enfermera únicamente, bien que se informe, pero no está claro hasta donde llegaron las sanciones.La vida de niños es sagrada

  • PINAREÑA 100% CUBANA dijo:

    VP Núñez , con el mayor respeto en todo proceder de enfermería hay protocolos que cumplir y son de competencia de los enfermeros que aplican esos protocolos de actuación, si fallan en estos procesos incumpliendo sus protocolos son de su entera responsabilidad y responden administrativa y jurídicamente , el resto por falta de control quizás administrativo se les aplicaron medidas que son administrativas y quizás puedan llegar hasta la demosion del cargo , y otras medidas administrativas cualquiera que halla sido en dependencia de sus funciones y contenidos de trabajo ,pero si es la enfermera la que viola procesos y protocolos son responsabilidad directo las consecuencias que en este caso fueron muy lamentables con el fallecimiento de la niña Paloma .

  • Josue dijo:

    Sigue siendo muy triste que haya fallecido una preciada joya ,lo mas grande que tiene un padre y una madre, no bastan simples castigos, no se hasta donde una mano indolente sea responsable pero cuando se trata de salud y de niños no se admite la más mínima falta de profesionalidad.

  • Mateo dijo:

    Nada es perfecto en este mundo y hasta la naturaleza misma comete sus errores (bastantes, por cierto). Estadisticamente todo lo que puede suceder ..... sucede tarde o temprano aunque se hagan todos los esfuerzos para evitarlo. Lo unico que se puede hacer es aprender de los errores y tratar de minimizarlos para evitar, en lo posible, que se repitan.

    En la antigua Grecia murió un hombre que se paseaba por la playa al ser impactado por una tortuga marina pequeña desde gran altura cuando el aguila que la llevaba perdió el agarre sobre el carapazón. Increible pero dentro de las posibilidades.

  • Risela Pavón ross dijo:

    Gracias al ministerio d salud pública al Gobierno por dar una respuesta al pueblo y sobre todo por el esclarecimiento d tan abominable hecho medidas ejemplarizante contra aquellos a los que se les confía nuestro bien más preciado los niños

  • Yuyu dijo:

    Quedaron lagunas por aclarar .........pero un poco de justicia para este angelito

  • Elvis dijo:

    Malvia,estoy de acuerdo contigo, es una lástima que los padres de Paloma hayan cogido ese lamentable suceso como puente para llegar a los E.U. si,porque ellos están en Mexico ahora quizas esperando el momento para llegar a la frontera y de ahí el brinco,sin esperar siquiera una respuesta de las autoridades cubanas,la nina estaba todavia caliente y ellos emigrando,hablando cosas del pais,dejando ese pedacito solo en Cuba.Solo pido justicia.

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